Erinnyis ello

Lagartas encontradas em 21 de maio de 2014 em jardim residencial de Itabirito (MG), já no último instar, em galhos finos de euforbiácea "flor de neve" (Euphorbia leucocephala) - alimentam-se de várias plantas da mesma família, inclusive mandioca (às vezes são referidos como "mandruvá da mandioca").

Foram mantidas em aquário com tampa, mas arejado, com fundo de terra misturado a folhas secas e com copo de água para manter alguma umidade.

 O ocelo no dorso fica mais impressionante quando duas lagartas estão juntas. Esse aí era menor, provavelmente o macho.

 Ficam bem camufladas e são mais facilmente vistas procurando na face interna dos ramos, por dentro da copa.

Comem as folhas e bebem o leite que escorre das folhas soltas e dos talos quebrados.

As pupas são razoavelmente típicas da família Sphingidae.

Empuparam em 25/05/14, quatro dias depois da coleta, e tendo aceitado bem folhas mesmo já murchando.
fazem casulo usando seda e material do substrato (terra e matéria vegetal).

 Eclosão em 16 de julho de 2014 - quatro pupas, quatro mariposas, 1 macho, 3 fêmeas.

 Duas fotos acima: casal anestesiado com éter.

Acima, secando depois da montagem final, que foi feita expondo o segundo par de asas e o abdome. Outras mariposas que emergiram foram soltas.

Série "drogas" - texto 8 - Parâmetros curriculares

Este artigo originalmente foi escrito como carta aos colegas da Associação Brasileira de Redutores de Danos (Aborda) presentes no Fórum da Senad, em Brasília, em novembro de 2001, e publicado no número 7 (outubro a dezembro de 2002) da revista eletrônica Polêmica (ISSN 16760727), do Laboratório de Estudos Contemporâneos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Foi um dos pontos de partida do capítulo "Freire e Freud - por uma educação transitiva sobre drogas", publicado pela FIOCRUZ e também postado neste blog. Além dos conteudos aproveitados naquele capítulo, aqui se pode ver aplicação de análise do discurso antidrogas, ainda hegemônico na mídia e na sociedade brasileira.

Educação sobre drogas: construindo parâmetros curriculares

Marcelo Araújo Campos

Prezados Colegas,

Acontece na semana que se inicia o II Fórum da Secretaria Nacional Anti-drogas (SENAD). Sem poder atender ao convite da Unidade de Prevenção da CN-DST/AIDS para participar, preparei contribuição para as discussões focada no que diz respeito às estratégias de "redução de demanda", cuja pertinência quero desde o início deixar claro que questiono. Esse questionamento posso explicar lembrando que, assim como a finalidade dos programas de "educação em sexualidade" não pode ser abstinência, quero crer que não possa ser objetivo de um programa educativo sobre drogas (e que, portanto, deva se nortear pela construção de autonomia) ser norteado pela "guerra às drogas", por "diga não às drogas" ou outras formas de fomento à abstinência de contato com psicoativos.

Oportunamente, encontrei texto publicado na Folha de São Paulo, Sábado, 24 de Novembro de 2001, página A-3 — "Opinião", Coluna "Tendências/Debates", onde fora feita a pergunta: "A maconha deve ser legalizada?". Ao ler as respostas (Fernando Gabeira, deputado federal, e Arthur Guerra, da SENAD), percebi que comentá-las seria oportunidade para apontar e explicar melhor a proposição com que inicio este texto.

A matéria da Folha traz resposta SIM de Gabeira, com subtítulo: "A velha discussão sobre o crime sem vítima", onde Gabeira tece arrazoado sensato, mas pouco focado em uma resposta direta. A resposta NÃO, de Guerra, com subtítulo "Jogar com o risco", identifiquei como rica em pontos a serem comentados, o que faço ao mesmo tempo em que reproduzo o artigo. Diz Guerra:

"Do ponto de vista médico, as pessoas que fumam maconha podem estar em três grupos: os usuários sociais ou ocasionais (cujo consumo não traz complicações ao indivíduo ao à sociedade); os usuários com quadros de abuso (já com conseqüências negativas advindas do uso, como baixo rendimento escolar, dificuldades familiares e alterações psicológicas); e os usuários com dependência (necessita de maconha para relaxar e, sem ela, não se sente bem)."

A afirmação "do ponto de vista médico" é generalista e equivocada: há diversas linhas de estudo sobre psicoativos na ciência médica, e essa classificação vem de uma corrente, não de um "consenso médico". Note-se que as classificações são muito insatisfatórias: dizer que o uso ocasional ou social não traz complicações é falso, haja vista os acidentes de trânsito causados por "usuários sociais" de álcool, maconha ou anfetaminas: o risco de dano, pessoal ou para terceiros, não é decorrente simplesmente da freqüência do uso (o critério das classificações é confuso, ora por freqüência, ora por "abuso" — aliás, onde entra "uso" das drogas ilícitas nessa classificação? —, ora por presença de intolerância à falta). Por exemplo, duas doses de cachaça para alguém em uma festa pode ser "uso", mas se for dirigir talvez seja "abuso". A classificação "usuários com quadro de abuso", conforme se viu, é enganosa, além de que aqueles exemplos de "conseqüências negativas" usados por Guerra para explicar o que seria esse "abuso" me parecem ser mais causa que conseqüência de uso de psicoativos como resposta a crise (o que não quer dizer que todo uso de psicoativo ocorra em contexto de adoecimento psíquico, conforme o próprio Guerra afirma adiante). Finalmente, a apresentação de "dependência" como o mais alto grau de perigo também é simplista e pouco clara, já que encontramos "dependentes" que fazem uso digno e seguro e não deixam de interagir com o mundo de maneira "normal", mesmo quando lhes possa causar dano à saúde (veja-se fumantes, por exemplo). A frase dá a entender que toda "dependência" é moralmente ruim, sinaliza doença mental ou alguma forma de fraqueza (de caráter?), quando se sabe que a própria definição de dependência é relativa (assim como a de "loucura"), além de que se prender a isso para tentar avaliar se determinado jeito de usar alguma droga pode ser tolerado é a meu ver perda de tempo: a pergunta "existe dependência?" não responde ao que interessa de fato, que é se existe risco para si ou terceiros ou desrespeito ao direito alheio em cada situação de uso. Presença ou ausência de "dependência" não é o mais importante (o que não quer dizer que não existam pessoas que se relacionam de maneira compulsiva e inclusive destrutiva com psicoativos, ou com sexo, ou com dinheiro, ou com poder, ou com religião, ou com esporte, etc., etc. e que possam necessitar ter esse comportamento compulsivo abordado, inclusive com tratamento médico).

"Atualmente, não conseguimos identificar quais são os fatores que levam uma pessoa a se fixar em um desses estágios."

Tal incapacidade é óbvia: já que a classificação é confusa, não surpreende que ela seja insatisfatória ao tentar aplicá-la. As pessoas não necessariamente se fixam nesses estágios porque eles não necessariamente existem. As formas de lidar com os psicoativos podem variar imensamente nos mesmos indivíduos conforme os contextos e épocas de suas vidas, indo ou vindo, agravando ou superando, aprendendo a controlar ou ampliando a compulsão.

"Sabemos que o consumo da maconha é uma condição necessária (só vai ser usuário quem fumar maconha) e que, quanto mais fácil for obtê-la, maior será o risco de a pessoa se tornar usuária."

O que pressupõe que o uso em si é "risco", e isso não é verdade, já que o fato de ser usuário não significa que esse uso será inseguro. Ressalve-se que o contexto de intolerância social não pode ser negligenciado como fonte de dano aos usuários — veja-se o caso da apresentadora Sonia Francine. Mas penalizar o usuário pela intolerância social é dizer que a culpa é dele por fazer algo que a sociedade não aceita, justificando a intolerância (como se faz, por exemplo, com homossexuais). Se não é o fato de ser usuário que é fonte de dano, mas a intolerância social, é a intolerância que deve ser trabalhada.

"Cada uma das situações acima necessita de uma avaliação diferente e de condutas específicas. É óbvio que o usuário ocasional não necessita de tratamento; não é preciso ser médico para entender que a pessoa que apresenta dependência precisa ser tratada. Isso vale para usuários de maconha, cocaína, álcool e (perdão ao leitor desavisado) tabaco."

A abordagem classificatória, uma vez usada como ponto de partida, só vai aumentando a confusão: não é óbvio que o usuário ocasional não necessita de tratamento, já que mesmo um uso ocasional pode sinalizar presença de comportamento adoecido (uso ocasional tamponando situação de sofrimento psíquico pode ser sintomático); e não é óbvio que toda "dependência" tenha de ser tratada ou sinalize adoecimento, mesmo se há intolerância a ficar sem a droga (situação facilmente reconhecida entre usuários de tabaco, de café, etc...). Além disso, o tratamento não pode ser uma "indicação" geral para todos, mas uma demanda a partir de algum sintoma ou mal-estar do usuário ou de quem com ele se relaciona, neste caso desde que não seja por pura implicância (no sentido de intolerância), mas por risco ou dano real ao direito de quem convive com o usuário.

"Diagnóstico em medicina é um procedimento sério que norteia o tratamento. É natural que alguém que tenha um uso social da maconha diagnostique-se como tal. Mas não é natural que a pessoa dependente assim se considere. Funciona exatamente como o álcool: o alcoolista é, geralmente, o último a admitir a gravidade do problema."

A bola de neve da abordagem classificatória continua seu curso. O conceito de dependência é tão relativo como o de loucura: como disse Caetano Veloso, "de perto ninguém é normal". Muito mais útil que insistir em tentar classificar alguém como "dependente" (ou as variações, por exemplo "alcoólatra" ou "alcoolista") é discutir a presença de danos ou ganhos para si próprio ou para terceiros que o uso da droga implique. Sair da rotulação vazia para a identificação mais clara de o que o uso tem de desrespeitoso ou perigoso, para agir aí, ao invés de entrar em conflito com o usuário que pode, sim, ter ponto de vista diferente quanto ao que o psicoativo representa para ele. Insisto, não é a presença ou a ausência de dependência o ponto mais importante para responder se o uso pode ou não ser tolerado.

"Eu penso que a apresentadora Soninha errou ao admitir publicamente que fuma maconha, em reportagem da revista 'Época'. Antes de justificar a minha posição, acho necessário pontuar que o meu conhecimento sobre a apresentadora era bastante restrito, mas que a sua figura era — e continua sendo — simpática. Além disso, tanto na reportagem como em entrevista posteriores entendi que o objetivo de Soninha (peço permissão para usar essa forma carinhosa) era estimular o debate, e não fazer propaganda da maconha.

A começar pelo título da reportagem ("eu fumo maconha"), o que é preocupante é que essa forma de discussão de um tema tão importante favorece a banalização. Não cabe a mim fazer diagnósticos nessa situação, especialmente porque nem conheço a Soninha. Tenho tudo para acreditar que ela é usuária social, ocasional, como ela mesma se apresenta. Mas quem é a Soninha? É uma profissional competente, responsável, que trabalha com um público definido, os adolescentes. Mais do que isso, seus atos são apreciados com atenção, desde a forma como se veste e fala até o modo como se comporta."

Vou me referir à apresentadora usando "Soninha" como pseudônimo, e não apelido. Como Guerra pode afirmar que tem tudo para acreditar que seja assim ou assado, se admite que não a conhece? Ao mesmo tempo, fala que ela é "profissional competente e responsável", sugerindo condescendência para com uma "usuária social", como se dissesse "ainda bem que não é dependente" (como se dependência fosse incompatível com ser profissional responsável e competente), ou seja, há implícito julgamento moral sobre os usuários de maconha, principalmente com os vistos/rotulados como "dependentes".

"Não me sinto à vontade para comentar sua demissão da TV Cultura, visto que o meu treinamento é da área da saúde. Porém, há um momento em que o que o profissional expressa deixa de ser apenas o que ela pensa: reflete o que pensa a instituição que ela representa. Com toda a pluralidade desta Folha, eu não saberia dizer o que aconteceria se um dos colunistas da página A2 (Opinião) — na sua mão esquerda neste momento — trouxesse opiniões pró-terrorismo ou pró-racismo, contrárias à coluna vertebral do jornal".

O exemplo de veiculação de opiniões pró-terrorismo ou pró-racismo coloca no mesmo patamar moral o uso de maconha, terrorismo e racismo, uma manobra de retórica conhecida como "paralelismo", que tem o efeito de contaminar o assunto em questão (maconha) com a aversão a terrorismo e ao racismo, ou seja, é jeito de expressar condenação ao uso da maconha sem explicitar essa condenação. Não comentar a demissão é perder oportunidade de repudiar a injustiça contra usuária, injustiça que me parece moralmente mais grave que o uso de psicoativos em contexto onde não se identificou o que esse uso possa ter de perigoso ou desrespeitoso, ainda que seja ilegal.

"Na minha opinião, as convicções particulares de Soninha são secundárias se tomadas em relação às mensagens que ela deve passar, na posição de liderança e de credibilidade que ela ocupa, representando a instituição, que, em última instância, é alimentada com nossos impostos. Acho que ela não tem o direito, de estando nessa situação, sugerir comportamentos que possam levar a danos, como a dependência de drogas. Eu sei que ela não visa a isso, que não é esse o objetivo de seu questionamento, mas esse é um resultado possível quando o tema é debatido de forma superficial."

A frase "alimentada com nossos impostos" me dá a entender crítica velada, ou seja, é forma de julgar como ruim o que foi dito. Observe-se que ela não está "sugerindo comportamento", e muito menos que possa "levar a dependência de drogas" (além de que, repita-se, "dependência" não é por si mesma o dano). O ponto chave nesse parágrafo, de qualquer modo, é a possível influência sobre os "adolescentes" (já mencionados antes, para reforçar a gravidade da influência), com o que concordo haver motivo para preocupação, embora meus motivos sejam diferentes: não temo essa influência — que pode existir, já que as reações das pessoas são singulares — por poder causar "dependência de drogas", mas por poder causar sensação de segurança em usuários (ou mesmo em quem tem o desejo e até agora não se atrevera ao uso), quando sabemos que a sociedade não tolera uso de maconha: ela não só é ilegal como fonte de execração social aos seus usuários, execração essa que Soninha está sentindo na pele, e que é muito mais grave e impactante nos adolescentes, especialmente jovens pobres, que não têm a quem recorrer e não aparecem na TV nem em colunas de jornal quando são presos pelo mesmo motivo. Portanto, qualquer tranqüilização ou relativização que se faça sobre o uso deve incluir a lembrança de que esse arrazoado não protegerá os usuários da reação social ou mesmo legal, até que se tenha instrumentos legais para essa proteção e contexto de maior tolerância. Causa preocupação o uso de maconha mesmo quando não há nenhum julgamento moral do ato de fumar maconha (ou usar outras drogas ilícitas), pelo que isso acarreta em vulnerabilidade a execração e injustiças. Compare-se com moças afegãs que, sob o regime do Talibã, quisessem andar nas ruas sem a burca: conquanto isso não seja indício de nada sobre o caráter delas e, a nosso ver, direito moralmente banal, se simplesmente as incentivássemos poderíamos deixá-las expostas a violência decorrente do contexto. Não podemos ser ingênuos. Uso de psicoativos em si mesmo é moralmente trivial, mas isso não significa que os usuários estão imunes ao julgamento — e a condenações e punições veladas ou explícitas como a perda do emprego.

"Há, por último, um fator mais importante ainda: a invasão de sua privacidade familiar. Tendo eu passado por situações próximas no passado, quando em entrevistas semelhantes fui abordado sobre temas nevrálgicos em relação a meus familiares — o uso de drogas, por exemplo —, e tendo avaliado essa experiência como péssima, eu penso que os familiares de Soninha deveriam ser poupados ao máximo da exposição.

Penso que, ao fazer declarações desse teor apimentado, Soninha deveria resguardar suas filhas e sua mãe, que provavelmente muito se orgulham dos predicados de ousadia, responsabilidade e profissionalismo da apresentadora. Mas elas, como o público que a assiste, devem ser preservadas de suas convicções pessoais quando expostas da forma com está sendo feita. Como no ditado, 'o exemplo não é a melhor forma de ensinar algo a alguém. É a única'."

Sobre essa última parte, só posso acrescentar que não vejo nenhum motivo para a família de Soninha se sentir constrangida, pelo contrário, congratulo-me com ela pelo exemplo de sinceridade e coragem. E não acho que ela devesse se resguardar de fazer declarações "de teor apimentado", assim como não acho que Guerra devesse nos poupar de comentários como os que ele fez acima: por mais que não veja neles nenhuma contribuição real ao debate que se poderia fazer, me serviu para demonstrar onde estão as discordâncias.

Visto o artigo, volto ao ponto inicial: a proposta de troca do eixo de "redução de demanda" por um eixo mais lúcido, onde seria feito paralelo sexo/sexualidade, drogas/drogalidade. Gostaria que fosse colocada como meta a definição de parâmetros para inclusão da "drogalidade" nos currículos escolares. Para isso, a comparação com sexualidade se revela de total pertinência: a partir dos parâmetros para o tema transversal "Orientação Sexual", publicados pelo Ministério da Educação e do Desporto, nos Parâmetros curriculares nacionais para o ensino básico fundamental (1^o e 2^o ciclos), em 1997, posso adaptá-los para sugerir parâmetros para uma "Orientação sobre drogas":

            - respeitar a diversidade de valores, crenças e comportamentos existentes e relativos aos psicoativos, desde que seja garantida a dignidade do ser humano;

            - compreender o contato com psicoativos como algo muito além de "resposta a crise", mas como busca de prazer numa dimensão saudável da normatividade humana;

            - conhecer os psicoativos, valorizar e cuidar da saúde como condição para usufruir das drogas como uma das possíveis fontes de benefício e prazer;

            - reconhecer como determinações culturais as características socialmente atribuídas aos usos de psicoativos, posicionando-se contra discriminações contra os usuários;

            - desenvolver consciência crítica em relação aos múltiplos significados dos psicoativos e seus usos;

            - identificar e expressar sentimentos, motivações e desejos, respeitando os do outro no que tange ao contato ou não com psicoativos;

            - desenvolver atitude crítica em relação a comportamentos consumistas de quaisquer natureza, inclusive de psicoativos;

            - reconhecer o respeito mútuo como necessário para convivência, independentemente das opções pelo uso ou não de psicoativos que as pessoas façam;

            - agir de modo solidário em relação aos usuários de psicoativos, principalmente aos usuários de psicoativos tidos como ilegais, e de modo propositivo na implementação de políticas públicas e instrumentos jurídicos (leis) voltados para a prevenção ou redução de riscos e de danos eventualmente resultantes seja do comércio ou contato com psicoativos seja da reação social de intolerância com os usuários;

            - conhecer e adotar práticas de uso protegido/mais seguro ao (e se) iniciar uso de psicoativos;

            - evitar contrair ou transmitir doenças que possam ser veiculadas pelo aparato de preparo ou consumo de psicoativos;

            - tomar decisões responsáveis a respeito dos psicoativos que usa;

            - procurar e exigir orientação para uso mais seguro de psicoativos.

E bom trabalho!

Série "Eventos" - 1 - Release sobre o I Simpósio Mineiro sobre DST/AIDS em populações carcerárias

Então (1998!) Coordenador do Programa Estadual de DST/AIDS da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, o texto abaixo foi usado como "briefing" e release para imprensa. É curioso, mais uma vez, perceber sua atualidade.

I SIMPÓSIO MINEIRO SOBRE DST/AIDS NAS POPULAÇÕES CARCERÁRIAS

LOCAL: HOTEL DEL-REY, 21 E 22 DE MAIO DE 1998, BELO HORIZONTE

ORGANIZAÇÃO: COORDENAÇÃO ESTADUAL DE Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e AIDS - CE-DST/AIDS - DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS.

            COORDENADOR: Marcelo Araújo Campos

OBJETIVO: Discutir estratégias de assistência, vigilância epidemiológica e prevenção de DST/AIDS entre detentos.

PÚBLICO ALVO: Diretores de presídios, agentes carcerários, pessoas envolvidas na lida com portadores do HIV, entidades de direitos humanos, demais interessados.

INFORMAÇÕES BÁSICAS:

Há em Minas Gerais cerca de 15.000 pessoas presas, sendo 3.000 apenas em penitenciárias, cumprindo pena. As outras 12.000 estão em cadeias públicas e delegacias em condições terríveis, aguardando julgamento ou vagas em presídios que não devem surgir tão cedo,  já que as verbas para ampliação das penitenciárias do Brasil foram suspensas - a despeito de promessa do presidente da república - pelo organismo financiador internacional.

Há dois mitos na imaginação do público referentes aos presos: 1)de que as pessoas ficam presas para sempre (estamos falando de presos comuns, não de figurões), quando na verdade o tempo médio de detenção em Minas Gerais tem sido de 5 anos; e 2)de que os presos e presas ficam isolados e confinados em um espaço fixo; quando na verdade eles são uma população muito móvel (transferências de presídios por motivos vários: tratamentos de saúde, processos e outras razões de ordem judicial, lotação, etc). Os presos também recebem “visitas íntimas” (curiosamente - resultado da sociedade machista - habitualmente somente permitidas aos presos, não às presas), têm relações sexuais entre si e partilham drogas com pessoas de fora e do presídio. Todos estes fatores tornam os presídios altamente permeáveis às doenças do mundo exterior.

Confinamento em espaço físico reduzido, inexistência de condições sanitárias e de higiene dignas e desnutrição também são facilitadores do surgimento e transmissão de tuberculose, doenças de pele, parasitoses, hepatites e doenças sexualmente transmissíveis, inclusive HIV e Aids. Assim, aliando o ambiente favorável à propagação de doenças à mobilidade dos presos e ao fato de que a maioria retorna à sociedade em 5 anos, entende-se porque os presídios se tornam focos amplificadores de doenças transmissíveis. Um estudo de Minas Gerais, por exemplo, feito em Manhuaçu por Soares e outros, em 1995, encontrou prevalência de infecção pelo HIV de 31,7/100.000, ou seja, aproximadamente 15 vezes maior que na população em geral.

Controle de aids entre detentos é problema mundial, uma prioridade estratégica no controle da pandemia e uma dívida social para com os presos. As ações planejadas devem incluir facilitação de acesso a tratamentos, ampliação das intervenções preventivas e, o desafio maior, enfrentamento dos aspectos da realidade dos presídios responsáveis pela maior vulnerabilidade dos presos: superlotação, condições sub-humanas de vida, incapacidade do estado em assegurar segurança dos detentos, ambiente de violência e promiscuidade. As drogas, com seus múltiplos papéis nos presídios - fonte de prazer para os detentos, fonte de renda para detentos e funcionários, como parte da “cultura do presídio” terão que ser debatidas. Ao que parece, o problema maior em se ampliar a discussão sobre Aids nos presídios é que tal discussão fatalmente nos levará a pontos que denunciam ineficiência e mesmo cumplicidade do sistema carcerário. O governo então terá uma questão básica: reconhecer o problema e suas causas, portanto criando expectativa de seu enfrentamento e talvez solução, ou insistir em negá-lo ou, no máximo, discutí-lo em nível o mais superficial ou obscuro possível, de modo a não revelar e ter de assumir suas responsabilidades.

Percebe-se assim o efeito mais espantoso desta doença, a infecção pelo HIV: a capacidade de  deflagrar trasformações sociais. Ou as enfrentamos ou sofreremos as consequencias.

O texto da contra-capa do folder/convite para o evento é o seguinte:

“Existe tendência de reação à infeção pelo HIV e à aids, como a toda pandemia, com ações norteadas por isolamento físico e social dos portadores, enquanto o enfrentamento demanda interação. Entre a primeira reação, de isolamento (ainda presente, a despeito de sabidamente ineficaz e na verdade contra-producente), e os passos que estão sendo dados, de enfrentamento (no mínimo mais comprometidos com busca de soluções), houve e continua havendo muitas iniciativas que não lograram êxito e algumas histórias de sucesso.

Ambas as situações, de isolamento e de enfrentamento, de insucesso e de sucesso, têm muito a ensinar. Há duas lições fundamentais: são raríssimos os casos não evitáveis de infecção pelo HIV; e não há como alterar comportamentos de maneira duradoura sem abordar seus determinantes. No caso da aids nos presídios, busca de sexo seguro e não compartilhamento de seringas implicam reconhecer, de imediato, realidade que a sociedade tem relutado em abordar.

São muitos os componentes da vulnerabilidade dos detentos à aids de natureza conjuntural: deficiências na qualidade de assistência oferecida, na responsabilidade do estado pela sua segurança e, em última instância, nos objetivos da privação da liberdade: queremos isolar estas pessoas ou trazê-las de volta à sociedade? O propósito é vingança ou reeducação? Enquanto estas questões não são respondidas, estão acontecendo novas infecções, a epidemia se alastra, e os presídios se tornam focos disseminadores de tuberculose, hepatites, aids e da mais letal das doenças: desumanidade.

Bem sabemos que as ações propostas - intervenções educativas, distribuição de preservativos e de seringas (se permitida) - focalizadas na redução de danos dos comportamentos de risco, são ainda insatisfatórias. Mas estas ações, tão limitadas, estão permeadas pelo inconformismo, pelo desejo de romper o isolamento e o obscurantismo. Lembramos Ítalo Calvino:

“O inferno dos vivos não é algo que será; se existe, é aquele que já está aqui, o inferno no qual vivemos todos os dias, que formamos estando juntos. Existem duas maneiras de não sofrer. A primeira é fácil para a maioria das pessoas: aceitar o inferno e tornar-se parte dele até deixar de percebê-lo. A segunda é arriscada e exige atenção e aprendizagem contínuas: tentar saber reconhecer quem e o que, no meio do inferno, não é inferno, e preserválo, e abrir espaço”.

Como se vê, este “I Simpósio Mineiro sobre DST/AIDS nas Populações Carcerárias” nos exigirá coragem: substituir a epidemia de HIV pela de solidariedade, disposição para o enfrentamento, busca de dignidade. Porque a vacina é cidadania. E o HIV não respeita as grades.”.

Marcelo Araújo Campos

Belo Horizonte, 15 de Maio de 1998.

Trabalhador da saúde HIV+

Este artigo é um recorte da monografia (CAMPOS, MA. Infecção cruzada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) com ênfase em riscos ocupacionais. Monografia. Belo Horizonte: Departamento de Medicina Preventiva e Social da FM-UFMG. 1996. 82 pg.); apresentada para obtenção do título em Especialista em Saúde do Trabalhador (Residência Médica no Hospital das Clínicas da UFMG), e foi publicado na Revista da Associação Médica Brasileira. A republicação neste blog se deve à minha suposição de ainda conter pontos úteis para discutir o assunto alguns detalhes, como por exemplo a questão da responsabilidade individual X coletiva.

Sua referência bibliográfica completa é:

CAMPOS, M.A. O trabalhador da saúde portador do HIV - lições de ética e biossegurança. Revista da Associação Médica Brasileira São Paulo, 1999; 45 (2):163-168.

                    

O TRABALHADOR DA SAÚDE PORTADOR DO HIV: LIÇÕES DE ÉTICA E BIOSSEGURANÇA

MARCELO ARAÚJO CAMPOS

TRABALHO DESENVOLVIDO NO AMBULATÓRIO DE DOENÇAS PROFISSIONAIS (ADP) DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG.

                                                         RESUMO:

Após o caso do dentista americano que contaminou 6 de seus pacientes com HIV, surgiu grande preocupação acerca de trabalhadores da saúde HIV-positivos. Essa preocupação, embora razoável quando conduzida de forma a incluir também normas de proteção contra outros patógenos mais contagiosos que o HIV, tende a ser segregante e confusa, obscurecida pela representação social estigmatizante da doença. O artigo traz argumentos demonstrando a inexistência de motivos para impedimento compulsório do trabalho dos TS portadores, mas enfatiza a necessidade de comportamento responsável por parte dos infectados, que devem se abster de participar de procedimentos propensos a exposição. Essa responsabilidade, por sua vez, só funcionará em contexto de não segregação. Se ocorrer acidente, profilaxia com anti-retrovirais e imunização (ativa e passiva) contra HBV deve ser considerada para o paciente exposto. São oferecidas bases para construção de postura melhor informada e mais aberta aos desafios trazidos pela epidemia de HIV/AIDS.

UNITERMOS: Trabalhadores da Saúde, biossegurança, ética, HIV.

                      THE HIV POSITIVE HEALTH CARE WORKER:

                           LESSONS FOR BIOSAFETY AND ETHICS

                                                       ABSTRACT

            After the contamination with HIV of 6 patients by an american dentist, great concern about the work of HIV-positive health care workers emerged.  In spite of the good effects of preventive programs (also including other viruses more contagious than HIV, like the hepatitis virus), that concern is still confuse and misunderstood, blurred by social prejudice and intolerance with regard to HIV patients. This article shows that a policy of segregation of HIV-positive health workers is neither fair nor effective to improve biosafety. On the other hand, a responsible behavior by the positive worker is appropriate, avoiding to participate on exposure-prone proceedings. If an accident happens, anti-HIV prophylaxis with drugs, active and passive immunization against HBV should be offered to the patient. Acting on a better informed basis will brings other benefits and turn possible a new way, more humane and less positivist, on facing the challenges of this new epidemic.

KEY WORDS:

Healht-care workers, biosafety, ethics, HIV

            Dentre as facetas de impacto trazidas pela epidemia de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) aos trabalhadores da saúde (TS), sobressaem-se questões sobre biossegurança. Apesar do maior temor ser quanto à exposição ocupacional dos TS a vírus dos pacientes, a infecção de pacientes com vírus dos profissionais que os atendem também é uma possibilidade, sendo fonte de problemas para TS portadores (TS+) e de ansiedade para dirigentes de instituições de saúde: uns segregados e outros temerosos de verem suas instituições acusadas de negligência com a segurança dos pacientes.

            O objetivo desse artigo, baseado em capítulo de  monografia [1], é fornecer aos TS portadores de agentes veiculáveis por sangue informações que os orientem quanto às suas atividades de maneira segura, e também instrumentalizar tanto TS+ quanto os responsáveis por controle de infecções hospitalares para lidar com essa situação de maneira não só segura para os pacientes (do ponto de vista biológico e legal) quanto ética, preservando os TS+ de constrangimentos desnecessários.

            O precedente sempre citado de infecção de pacientes com vírus de TS é o caso de David Acer, dentista da Flórida falecido de SIDA em 1990, após contaminar 6 de seus pacientes. Uma das infectadas, Kimberly Bergalis, adoeceu e desencadeou campanha exigindo a criação de leis que impedissem o exercício da profissão por profissionais infectados. O Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) [2]  demonstrou que o vírus dos pacientes realmente era o mesmo do dentista ao comparar seqüência de nucleotídeos dos vírus dos pacientes, de Acer e de controles, mas não se sabe como as infecções aconteceram.

            O risco de um profissional infectar seus pacientes acidentalmente é calculado entre 1:40.000 e 1:400.000 [3], considerando cirurgias extensas, o que nem foi o caso de alguns dos pacientes contaminados. Parece irreal que pudessem ocorrer seis transmissões acidentais em tão pouco tempo. Em visita ao CDC, em 1992, Paiva (JVM PAIVA, comunicação pessoal) teve oportunidade de discutir estes "acidentes", e a equipe do CDC relatou ter dúvidas sobre as circunstâncias reais em que as transmissões ocorreram: há a hipótese, não confirmada, de terem sito propositais.

            Longfield, Brundage, Badger e outros [4] investigaram retrospectivamente 1631 pacientes de TS+, abrangendo um total de 12.164 procedimentos (20,5% dos procedimentos foram considerados altamente invasivos), sem encontrar seroconversão em nenhum paciente. Bartlett (1996) [5] cita outro trabalho [6] onde foram revistos 19.036 pacientes de 57 TS+, sem nenhum caso de transmissão TS/paciente. Resultados semelhantes foram descritos pelo Comitê de AIDS da Sociedade Americana de Epidemiologia Hospitalar (apud Longfield e outros, 1994), que também não encontrou quaisquer indícios de contaminação de pacientes atendidos por profissionais portadores do HIV.

            Cinco estudos abordam estimativas do risco de infecção de pacientes a partir de HIV do TS+, variando de 1:41.600 a 1:26.000.000. Meta-análise de todos eles aponta para algo entre 1:500.000 e 1:1.000.000, o que é muito menor que outros riscos de lesão iatrogênica. Por exemplo, o risco de choque anafilático seguindo-se a injeção de penicilina Benzatina é algo por volta de 1:50.000 a 1:100.000 (10 vezes maior). Riscos de choque por anestésicos ou insuficiência coronária aguda durante cirurgias também são maiores que o risco de contaminação por HIV de profissionais da saúde [7].

            Mesmo que muito pequeno o risco de contaminação de pacientes nos lança em discussão mais extensa, em busca de definições sobre o trabalho dos portadores.

COMO LIDAR COM O PROFISSIONAL PORTADOR?

            O arrazoado a seguir baliza-se nos trabalhos de David Price (1991) [8]; Albert Jonsen (1991) [9]; Larry Gostin (1991) [10]; Sheldom Landesman (1991) [3];  David Henderson (1995) [7]; John Fletcher e Brian Wispelwey (1994) [11] e Louise Gerberding (1996) [12].

            Parte-se de conceitos básicos: 1-As formas de disseminação do HIV na população (sexo e drogas) não são passíveis de controle por medidas coercitivas do Estado. 2-É patente a dicotomia entre interesses públicos e privados: a resposta pública a risco de magnitude incerta é agir ou cobrar ação dos governantes, mas riscos de magnitude incerta não justificam intervenção do Estado (ou de outras autoridades) na liberdade individual.

            Nestes primeiros 15 anos de epidemia, a política nos países industrializados tem sido agir com base em dados científicos; assegurar ou buscar cooperação dos indivíduos em risco e infectados no sentido de evitar dispersão do vírus e minimizar conseqüências potencialmente danosas das políticas de saúde com caráter restritivo de direitos individuais.

            Existe tendência histórica, nos países com tradição democrática, da população assustada a pressionar seus legisladores a agir. Essa pressão pode levar a decisões sem respaldo científico e direcionadas a satisfazer anseios da população. Postura mais responsável nem sempre vai de encontro ao que a população enxerga como efetivo, o que é fonte de conflitos e mal-entendidos e, na falta de posição clara e isenta, terreno fértil para injustiças.

            Enquanto no primeiro mundo o medo de contato casual foi abordado e conseguiu diminuir essa fonte de ansiedade para a população, no Brasil isso não aconteceu. O que permitiu aquela tranqüilização foi unanimidade de opiniões: "HIV não se pega por contato casual" foi repetido pela mídia (enquanto aqui volta e meia surgem boatos e meias verdades numa mídia irresponsável), pelos políticos, pela comunidade científica e Organizações não Governamentais ligadas a programas de prevenção.

            Acima e antes de questões sobre confidencialidade, testes, outras formas de transmissão, esse consenso é base para não segregação. Sua falta resulta em ansiedade e postura defensiva a todo custo, pressão sobre os legisladores e "autoridades" que passam a se basear em riscos cuja magnitude desconhecem e em valores não defensáveis (e inconfessáveis), para tomar decisões generalistas.

            Assim a situação ao se supor que TS+ são risco para a sociedade e decidir-se por segregá-los, quando o risco inverso (dos pacientes para os TS) é muito maior. Quando em 1987 o CDC [13] liberou dados calculando que o risco para aquisição de HIV pelos TS em acidentes com agulhas era de 0,3 a 0,4%, a conduta apregoada foi de implantação de precauções universais, não de exclusão de pacientes HIV+, que vem sendo (com razão) apontada como anti-ética e desumana. Há, portanto, contradição flagrante: não se aceita que o TS rejeite pacientes, mas aceita-se (às vezes exige-se) testagem e afastamento dos TS portadores.

            Como lidar com essa incoerência? Landesman (1991) [3] aponta algumas diretrizes: 1)absoluta honestidade na informação sobre os riscos para a população; 2)buscar consenso entre políticos e legisladores (o que é desanimador quando pensamos no baixíssimo nível dos nossos representantes); 3)discutir as implicações das decisões. Exemplo: se se decide por excluir os TS+, então há que testar todos os profissionais e estudantes, e também todos os pacientes; 4)rediscutir o que é "risco teórico" e "risco significativo": a probabilidade de um cirurgião contaminar seu paciente é de 1:40.000 a 1:400.000 ou menos (acima comentado).

            Se isso fosse "significativo", então haveria que se testar também crianças nas escolas ("risco para colegas e professores"); policiais e presidiários ("risco para colegas de profissão ou de cela"). Outras doenças que envolvem riscos dessa magnitude (infecciosas ou não) também teriam que ter seus critérios de segurança revistos. Seria então não só razoável como lógico que os TS exigissem testagem de todos os seus pacientes e se negassem a atender qualquer um que considerassem "suspeito" até prova em contrário: a postura de punir o TS portador tornaria justificável a negação em atender portadores, já que, se o TS viesse a se contaminar, seria impedido de trabalhar.

            O senso comum fala contra a adequação de se deixar profissional portador de vírus letal e transmissível por sangue trabalhar com as mãos dentro da cavidade corporal de alguém manuseando instrumentos pérfuro-cortantes: há que se encontrar caminhos que protejam à sociedade e ao profissional. Para isso, em 7 e 8 de dezembro de 1990, em New Bruswick (EUA), houve encontro intitulado "The HIV+ health professional: policy options for individuals, institutions and states". Desse encontro foram tirados consensos para orientar legisladores e comunidade sobre a questão dos TS+. Um dos consensos principais foi que não se justificam esforços para descobrir quais TS são portadores e assim restringir seu trabalho. Outros pontos consensuais foram:

            -Mesmo desconsiderando o caso de Acer, é razoável admitir que a transmissão de TS para pacientes pode e vai ocorrer, e o fato do risco ser extremamente baixo tem de ser repetido consistentemente;

            -"Risco Zero" é uma impossibilidade teórica e lógica, além de ser uma premissa perigosa se usada como objetivo em saúde pública, conforme acima explicado;

            -Requerer que TS+ informem seus pacientes é inapropriado: tal "consentimento informado" não isenta o TS ou a instituição das suas responsabilidades legais e éticas;

            -Políticas que dão cobertura e suporte aos TS+ são mais efetivas que exclusão/punição. Aconselhamento, confidencialidade, direito ao trabalho, indenização financeira e, quando indicado, retreinamento e remanejamento, são não só mais éticos como mais eficazes para prevenção;

            -"Procedimentos muito invasivos" é conceito obscuro e focado no ponto errado: há que se identificar que atividades são mais vulneráveis a falhas na proteção, independentemente do tipo de procedimento;

            -As precauções universais devem admitir a premissa de que qualquer profissional e qualquer paciente pode ser portador: o objetivo é evitar que ocorra qualquer troca de sangue entre TS e paciente;

            -Medidas de exclusão sumária de TS+ não são justificadas com os dados atuais;

            -Suporte social e da categoria de TS para os TS+ encoraja comportamento responsável dos infectados. Esse "comportamento responsável" inclui adoção de medidas de segurança e adoção de orientações que venham a se mostrar efetivas, e abstenção pelos TS+ de se envolverem em procedimentos cirúrgicos que envolvam abertura de cavidades corporais e trabalho manual dentro destas cavidades.

            O conceito de "procedimento invasivo" foi substituído pelo de "propenso a exposição" na publicação do CDC em 1991 [14], e é o seguinte: "procedimentos propensos a exposição” incluem palpação digital de agulhas dentro de cavidades corporais, ou presença simultânea de dedos do TS e agulhas (ou outros instrumentos pérfuro-cortantes) em sítio anatômico pouco visualizado ou muito confinado.". O CDC, entretanto, deixa a critério de cada estado americano outras definições de "procedimento propenso a exposição" e sugere que se leve em conta, além do tipo de procedimento, a habilidade, a técnica e a capacitação do TS infectado.

            Não existem motivos para quaisquer limitações à prática profissional de TS+ quanto à execução de procedimentos não invasivos (Gostin, 1991).

            Há vários artigos na literatura relatando como TS portadores de VHB contaminaram pacientes. Estes relatos não podem ser tomados como justificativa para afastamento dos TS HIV positivos, posto que os vírus das hepatites "B" e "C"  são bem mais contagiosos que o HIV [15]. Apesar dessa maior transmissibilidade, o CDC (1987) [13]só indicava afastamento de cirurgiões sabidamente portadores de VHB se houvesse documentação de casos infectados pelo profissional portador: endossava espera pelo acontecimento da transmissão de hepatite B para agir, mas exigia afastamento preventivo de portadores de vírus menos transmissível (Gostin, 1991). Esta não é postura razoável, mas qual seria o ponto ideal, entre os extremos de afastar todos os portadores de quaisquer vírus transmissíveis por sangue e permitir que todos trabalhem? O CDC tem deixado a critério de cada estado dos EUA a decisão de que conduta tomar sobre os TS+, e alguns têm imposto exigência de testagem e indicado  seu afastamento, mas não respondem a questões básicas como com que periodicidade os TS devem ser testados, ou se um TS que passou por situação onde poderia ter se infectado (ex: acidentou-se ao atender paciente portador) deve se afastar até excluir a possibilidade de ter se infectado.

            Instituições sob grande pressão, a American Medical Association e a American Dental Association continuam orientando seus associados portadores a avisar seus pacientes de que são positivos. Essa postura é facilmente criticável: se o risco é insignificante, então não há por que avisar os pacientes e ponto final; se é significante e existe perigo, então o profissional não pode trabalhar nem que avise seus pacientes, ou seja: avisar os pacientes parece ilógico e inadequado.

            A questão das responsabilidade dos indivíduos é abordada por Jonsen (1991). Esse autor faz paralelo entre a reação atual ao HIV e a reação à peste bubônica durante a renascença italiana, evidenciando que um ponto em comum entre as duas epidemias é a tendência à exclusão dos infectados: "...manter pessoas perigosas à distância física, psicológica e legal é reação característica às epidemias...", e frisa: "...o medo, em todas as epidemias, estimula isolamento, enquanto postura de enfrentamento requer interação...".

            Jonsen cita como pontos razoáveis para uma política institucional sobre seus membros portadores os seguintes:

            -Os TS portadores de HIV ou HBV.(a essa época a transmissão de HCV de TS infectados para pacientes ainda não havia sido relatada, o que aconteceu em 1996  por Esteban e colaboradores) devem se abster de realizar procedimentos invasivos, independentemente de avisar ou não à instituição ou aos pacientes sobre sua situação;

            -TS com comportamentos de risco para HIV ou HBV devem se testar e se abster de realizar procedimentos invasivos;

            Esses pontos se baseiam em autonomia, portanto em responsabilidade individual. Qualquer ética de autonomia tem de incluir noção de deveres como condicionadores da autonomia: se autonomia significa responsabilidade, então os passos em direção à ética estão dados. É no ponto onde direitos individuais encontram-se com os direitos da comunidade que as noções de autonomia e responsabilidade se turvam. Jonsen então cita John Stuart Mill: "...a única parte da conduta de um indivíduo da qual ele deve prestar contas à sociedade é aquela que diz respeito a outros. Na parte que só lhe diz respeito, sua independência é direito absoluto.". Entretanto, "a parte que só lhe diz respeito" é pequena e moralmente trivial. Responsabilidade individual é necessariamente partilhada, comunal, ou como Jonsen diz: "responsabilidade individual é um ciclo de respostas interpessoais e comunitárias", e continua: "o problema de deixar o locus da responsabilidade com o profissional  (...) é que isso o deixa só e isolado (...) e esse isolamento pode erodir a responsabilidade ao privar o indivíduo do socorro, ajuda, encorajamento, isto é, da resposta necessária para manter a noção de que a responsabilidade é necessária e reconhecida como boa.".

            Esses argumentos indicam que a responsabilidade individual só pode existir (e funcionar) em contexto social de aceitação dos fatos que geraram sua necessidade: não faz sentido uma sociedade que rejeita e exclui demandar responsabilidade dos excluídos e rejeitados. Os próprios TS, despreparados para lidar com aspectos éticos e temas correlatos à infecção pelo HIV, têm comportamento segregante (Campos et alii, 1996) [16].

            Um dos maiores temores dos TS infectados é perder o prestígio profissional e sua segurança financeira: nada os levará a revelar sua condição de infectados se não estiverem seguros quanto aos rumos que essa revelação implicará. É irreal imaginar que a revelação pelo TS de ser positivo será mantida apenas entre paciente e TS. Gostin (1991) opina que os TS+ devem relatar seu status sorológico ao diretor clínico de sua instituição e ao seu médico atendente, e exigir confidencialidade. Ele também é de opinião que os TS+ sejam seguidos para detecção precoce de quaisquer indícios de incapacidade (ex: fadiga ou demência do HIV) - como os pilotos de aviões; detecção de lesões de pele ou outras infecções transmissíveis (como TBC); usarem sempre duas luvas (como todo profissional deveria) e defende a criação de dispositivos legais compensatórios (indenização financeira) para os que venham a ser impedidos ou optem por não trabalhar.

            Gerberding (1996) faz a seguinte análise da questão dos TS portadores de patógenos transmissíveis por sangue: as diretrizes do CDC, mesmo revisadas em 1991, só consideram a transmissão de HBV e HIV (Esteban e outros -1996 - já relataram a transmissão de HCV por cirurgião cardíaco) [18]; a despeito da aderência às medidas propostas pelo CDC, novos casos de HBV (veja Harpaz et alii, 1996) [17] e agora HCV têm surgido: elas são falhas? Por exemplo, no estudo de Harpaz e outros (1996) a transmissão (de HBV) parece ter ocorrido por pequenos traumatismos nas mãos do cirurgião infectado, causados por espículas ósseas do esterno aberto, situação não prevista pelo CDC. Isso significa que as diretrizes do CDC não prevêm nem todas as situações de risco nem todos os patógenos potencialmente transmissíveis.

            O risco de morte de paciente com HBV ou HIV adquirido de TS é de 2,4 a 24:1.000.000 (CDC, 1991): essa magnitude de risco justifica afastamento dos portadores? Conforme discutido antes, o risco para os profissionais é muito maior. Se houver legislação exigindo afastamento dos TS+, os não infectados terão ótimo motivo para não atender pacientes portadores ou suspeitos de o serem, já que, caso venham a se infectar, serão impedidos de trabalhar.

            Se há que testar os profissionais, que critérios serão usados? a quem testar? com que periodicidade? que patógenos devem ser procurados? Fletcher e Wispelwey (1994) citam cálculo dos custos necessários para prevenir cada caso de transmissão "iatrogênica" do HIV de TS para pacientes, utilizando testagem compulsória e afastamento dos positivos: seria entre US$440 milhões e US$4 bilhões.

            Onde agir preventivamente? No profissional ou no ato inseguro? Segundo Gerberding, é hora de mudar o conceito de que alguns procedimentos são inevitavelmente arriscados (como se o risco fosse "inerente"): as técnicas cirúrgicas podem ser mudadas, os intrumentos adaptados, as barreiras de proteção melhor desenvolvidas e usadas, a opção por abordagens menos invasivas investigada. Todos esses fatores podem tornar o ato tido como "propenso a exposição" mais seguro. O impacto da adoção de programa de prevenção de acidentes é mais efetivo que tentar triar os TS+ e segregá-los, assim como aplicar as medidas de precauções padrão a todos os pacientes é mais seguro que tentar selecionar pacientes com os quais se toma mais cuidados enquanto com outros ocorre negligência.

            Dos 34 surtos de transmissão de vírus veiculados por sangue de TS para pacientes relatados no mundo (que contaminaram aproximadamente 350 pacientes), mais de 95% seriam preveníveis com vacinação anti-HBV (que contudo não era disponível à época de alguns dos casos). De onze cirurgiões portadores do HBV que insistiram em continuar trabalhando, há registro de novas contaminações de pacientes por 5 deles  (Gerberding, 1996).

            O súbito interesse pela questão dos TSHIV+, quando as hepatites virais são há muito mais tempo conhecidas e muito mais contagiosas, sugere existência de algo mais que apenas medo de contágio: enquanto as hepatites virais são "socialmente aceitáveis", AIDS não é. Parece haver temor de expor os pacientes ao que AIDS representa, como se a “mancha”, por exemplo da homossexualidade, fosse contagiosa.

            Programas preventivos sérios, portanto, necessariamente devem incluir controle de portadores das hepatites B e C, além, é claro, das bactérias comuns ou hospitalares, causadoras de muito mais problemas.

            Testagem “de rotina” dos TS para vírus carrreados por sangue pode ser justificada, desde que pressuponha 4 pontos básicos: 1)não implique em segregação compulsória; 2)seja consentida (o que signfica que os testados compreendem os significados dos resultados e suas possíveis implicações); 3)haja programa estruturado para prover suporte e abordagem - inclusive terapêutica - para os eventuais positivos (o que será feito deles?); e 4)o programa esteja baseado em confidencialidade e partilha das decisões com todos os envolvidos.

            Ocorre pouquíssimo controle legal sobre outras fontes de danos muito mais frequentes aos pacientes, causados por TS que trabalham embriagados, sobre efeito de drogas, portadores de infecções veiculadas pelo ar ou mãos sujas, ou simples imperícia e/ou incompetência (para não citar os casos de pura má-fé). Todos estes pontos merecem ser abordados com mais rigor, mas não despertam a mesma mobilização que o medo de AIDS.

CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS

            A probabilidade de adquirir HIV de pacientes é pequena demais para justificar recusa em atendê-los. Mesmo se fosse maior, implicaria em adequação de medidas de proteção para os trabalhadores, não em segregação dos infectados. De forma semelhante, e como o risco inverso é ainda menor, não se justifica exclusão dos TS-HIV+, nem existem motivos para quaisquer restrições ao trabalho de profissionais que não executam procedimentos invasivos. Como todo trabalhador, sua capacidade de trabalho deve ser avaliada periodicamente (conforme já comentado por Greco e Castro Neto, 1993) [19].

            O teste anti-HIV (ou qualquer outra sorologia) não é avaliação da capacidade laboral.

            Trabalhadores da saúde portadores de vírus das hepatites, HIV ou outros patógenos veiculados por sangue devem ser orientados a se abster de participar de procedimentos propensos a exposição (trabalho com as mãos ou dedos dentro de cavidade corporal aberta, com visibilidade e espaço reduzidos, com presença simultânea de instrumentos pérfuro-cortantes; ou palpação digital de agulhas dentro de cavidades corpóreas). Essa abstenção deve ser baseada em responsabilidade individual e só será eficaz em contexto de não segregação.

            Não existe indicação de necessidade ou adequação dos TS+ revelarem seu status sorológico aos pacientes. Para os TS+ que optarem por não trabalhar, são necessárias medidas compensatórias legais para assegurar acesso a indenizações ou a treinamento e remanejamento.

            Ocorrendo acidente com exposição do paciente ao sangue do profissional portador, faz sentido que se ofereça ao paciente profilaxia com antiretrovirais, já que sua eficácia já foi demonstrada nos acidentes ocupacionais (CDC, 1996) [20], apesar de inexistirem estudos sobre profilaxia para exposição do paciente. Também seria razoável imunização passiva (0,5 mL de imunoglobulina IM) e ativa (vacina) contra HBV.

            Programas preventivos devem considerar os riscos e forma de transmissão dos patógenos, e não serem centrados na representação social das infecções.

            A proximidade de temas tabu (sexo, drogas e morte); a necessidade de partilhar o paciente com outros profissionais e de reconhecer a todo momento os limites do conhecimento "científico"; a exigência de tomada de posição sobre tópicos éticos e legais e, finalmente, uma crescente postura inquisitiva e exigente de bom atendimento por parte dos pacientes tornam a relação médico-paciente, em tempos de aids, incompatível com posturas individualistas, positivistas, não habituadas a extrapolar o raciocínio fisiologista e despreparadas para admitir paradigmas que não são nem fáceis nem amigáveis. Ao mesmo tempo, é papel dos médicos, como referência "científica", tolerar a razoabilidade do medo: dizer que ter medo é ter preconceito é atitude pouco educativa e impede discussão produtiva. Para desmanchar preconceitos é preciso se dispor a falar sobre eles e humildade para reconhecer que muitas das situações serão novas, exigindo partilha do poder de decisão.

            O HIV não é o único nem será o último patógeno a trazer transtornos e questionamentos aos trabalhadores da saúde e à humanidade em geral. A oportunidade histórica de mudarmos formas de exercer a medicina e nos integrarmos à crescente pressão por direitos humanos e cidadania deve ser aproveitada (Campos, 1995) [21].

            É bem possível que muito do que se tem como verdade sobre AIDS (como quase tudo em medicina) venha a ser modificado, desmentido ou simplesmente abandonado. Longe de ser justificativa para passividade ante a rápida construção de novos conhecimentos e paradigmas, essa incerteza nos obriga a estarmos continuamente revendo nossa postura e atualizando dados. O reconhecimento da dinâmica epistemológica também nos torna mais humildes e tolerantes, melhora a qualidade do atendimento oferecido e deve ser a base para tomada de decisões frente aos TS HIV-positivos.

BIBLIOGRAFIA

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