Alguns pontos, como a tabela TMR, são de fato pouco disponíveis. Lamento não poder descrevê-las mais a fundo por ora. Talvez a maior mudança que eu faria, se fosse escrever de novo este artigo, seria desenvolver o problema do julgamento moral: dizer que a prática médica deve ser "isenta de julgamento moral" é evidente ingenuidade e incompatível com a condição de pessoas dos profissionais da saúde.
A filiação institucional do autor citada nas notas é de 2002.
Uso mais seguro de anabolizantes no contexto de medicina estética
Marcelo Araújo Campos[1]
O Contexto
Anabolizantes são hormônios, naturais ou sintetizados em laboratórios, com capacidade de, entre outros efeitos, promover aumento de massa muscular. Há várias indicações de anabolizantes na medicina, buscando recuperar ou corrigir proporção corporal de massa magra/gordura. Seu uso na caquexia e em distúrbios metabólicos apresentados por algumas pessoas que vivem com HIV e AIDS dispõe de produtos de qualidade e segurança conhecidas[2]. Eles também são indicados para repor níveis hormonais quando a produção pelo organismo não está acontecendo ou é insuficiente,o que acontece também com hormônio do crescimento (HGH)[3][4]. Além dos usos “médicos”, esses hormônios são usados por atletas para melhorar sua performance (principalmente nos esportes que demandam potência muscular e resistência, como halterofilismo, atletismo, natação, maratonas) ou em competições de fisioculturismo (fitness), onde o critério não é desempenho físico ou habilidade, mas proporcionalidade, grau de hipertrofia e definição da massa muscular.
A cultura de busca de beleza física faz com que a imensa maioria dos usuários de anabolizantes o faça por motivos estéticos. Esse uso, contudo, em geral acontece sem orientações técnicas, as pessoas (em sua maioria homens entre 20 e 40 anos) em geral usando doses muito altas para garantir os efeitos desejados mas também correndo maiores riscos. Os riscos decorrentes do uso não orientado são aumentados pela falta de controle de qualidade de anabolizantes de procedência ignorada, vendidos de forma clandestina, não sendo rara a compra de produtos impuros ou simplesmente inóqüos. Existem também riscos na aplicação de injeções por pessoas que não sabem aplicá-las, com casos de infecções no local da picada. Causa ainda especial preocupação o risco de transmissão de hepatites e HIV por compartilhamento de seringas entre atletas, que têm baixa percepção do risco e confundem a aparência sadia com garantia de segurança contra a presença de infecções no sangue.
O fato dos usuários não raro estarem imbuídos do ideal de vida e aparência saudáveis, portanto sensíveis aos apelos de maior cuidado, é fator facilitador para transmissão de orientações. Na verdade, usuários atendidos tanto em consultas individuais (no ambulatório de Infectologia do Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, e em clínica privada) como em grupos de discussão (Projeto de Redução de Danos do Grupo REVIVER, de Ponta Grossa, Paraná) têm se mostrado profundamente interessados e gratos pela possibilidade de receberem orientações sem questionamentos de seu direito ao uso[5]. Essa percepção foi relatada também por redutores de danos do Projeto de Redução de Danos de Rio Branco (Acre), em Janeiro de 2002.
A despeito da grande quantidade de informações disponíveis sobre riscos e benefícios dos esteróides anabolizantes na prática médica, inclusive permitindo sua indicação a partir da perspectiva de relação custo/benefício e buscando gerenciar os riscos (como acontece com qualquer medicamento ou procedimento em medicina), persiste na classe médica atitude de recusa de reconhecer o direito de algumas pessoas de usá-los com propósitos estéticos.
Julgamento moral sobre o desejo não cabe ao médico. Omitir-se de oferecer orientações pode ser forma de condenação velada aos que optam pelo uso e efetivamente o fazem, com ou - na maioria das vezes - sem aquelas orientações. A repetição ad infinitum da expressão “não devem ser usados” ou “sou contra” não muda em nada esse fato, sendo em geral repetida por profissionais para se resguardarem. Capacidade técnica não é repetir “regras”, mas habilidade para avaliá-las no que contêm de pertinente, inclusive para questioná-las com razoabilidade, não se omitindo ou usando essas regras não para resolver os conflitos e desafios, mas para manter-se numa posição confortável e não vulnerável a questionamentos. – perfil da revista de ousadia – coragem para enfrentar os desafios, mesmo quando tabu.
A negativa de médicos em oferecer ajuda e orientação favorece exploração da demanda por essas informações por quem não tem como prioridade a segurança, mas o lucro, além de empurrar os usuários para a clandestinidade, onde ficam à mercê de produtos falsificados (os vários tipos de “falsificação”), má técnica na aplicação, produtos veterinários, proximidade com marginalidade e até criminalidade (alguns dos fornecedores obtêm os produtos através de comércio clandestino/ilegal, um contexto onde também ocorrem corrupção de polícia, parceria com comerciantes de outras mercadorias ilegais – produto de roubo, drogas, armas, etc). Portanto, ambiente potencialmente muito mais perigoso que as academias e consultórios.
MILAN (2002) cita em artigo[6] conteúdo da Cartilha da Delegacia Anti-Sequestros que, em nome de proteção individual traz lista de procedimentos sobre como omitir informações pessoais, não respeitar regras de trânsito e não fazer nada sem o consentimento do assaltante: um órgão público destinado ao cumprimento da lei e à repressão ao crime ensinando a dissimulação, desobediência civil e negociação com os criminosos, em nome de salvar a própria pele. E nos parece não só razoável, mas pertinente no contexto de violência urbana.
Redução de Danos
Descrever RD
Interface da RD com anabolizantes – a abertura de novas frentes de trabalho e os novos desafios que se apresentam
Orientação de RD para uso mais seguro de anabolizantes
Tabela Riscos X RD
O uso de anabolizantes na prática clínica de infectologia.
Causam dependência?
É possível usar de maneira segura?
Funcionam?
Procedimentos estéticos outros que também têm efeitos colaterais não são negados em nome desse risco
Diferença entre efeitos colaterais, efeitos indesejados, para-efeitos, toxicidade
Não contradição ao princípio de “primo non nocere”, já que o objetivo é exatamente reduzir o risco de lesões ou danos.
Técnicas corretas; Toxicidade menor possível; Não marginalização; Não violência
Produtos com maior controle de qualidade ou pelo menos com maneiras mais eficazes de fiscalizar essa qualidade
A alegação de que medicamentos “da farmácia”, vendidos legalmente, também podem ser falsificados, não justifica nivelá-los àqueles do “mercado negro”, onde nem fiscalização existe, além de que não existe um órgão de proteção ao consumidor (nos moldes do “PROCOM”) para os clientes dos anabolizantes vendidos no comércio ilegal (seja contrabando, “mercado negro”, etc... – explicar diferenças entre mercado negro, contrabando, falsificações, etc?)
Grande volume de conhecimento científico disponível para uso seguro
Enorme contingente de usuários e maioria das complicações evitáveis ou pelo menos minimizáveis com orientações corretas
Abandono dos usuários à mercê do mercado
"doping" não significa "dopado" no sentido popular de "embriagado" = associação com o uso de psicotrópicos, não menos incompreendidos nas abordagens clássicas que perseguem abstinência.
Repertório reduzido de marcas regulamentadas nas farmácias, com variedade muito maior no mercado clandestino, que lança mão de importações irregulares, uso de produtos veterinários, e mesmo venda de produtos sem qualquer informação sobre a procedência.
Fonte de informações: lojistas e fisioculturistas, principalmente os “experientes”, muitos dos quais realmente bem informados, mas também com mistura de mitos e informações técnicas.
Recentemente a mídia divulgou caso de vencedora de concurso de beleza que havia feito várias plásticas e assim obteve óbvia vantagem sobre as concorrentes.
Independentemente da conclusão a que se chegue quanto à caracterização ou não de deslealdade representada pelo uso de cirurgias plásticas no contexto de concursos de beleza, não se poderia extrapolar essa conclusão para afirmações sobre o direito das pessoas de lançarem mão de cirurgias plásticas para mudar sua aparência. Da mesma forma, a proibição do doping no esporte profissional pelo Comitê Olímpico Internacional alegando concorrência desleal (embora não seja crime perante a lei - não é ilegal o uso de anabolizantes) merece análise.
Essa proibição, ao contrário do que dizem folders e panfletos distribuídos no Brasil por instituições nacionais e internacionais[7], não foi estabelecida por que "os anabolizantes podem causar danos à saúde", mas para evitar que a competição fosse desigual, ou seja, coibir o uso de poder aquisitivo pelos atletas que o possuem para desfrutarem dos anabolizantes de maneira segura e eficiente, “levando vantagem” sobre atletas sem o mesmo poder de compra. Observe-se que essa proibição é um reconhecimento de que os anabolizantes efetivamente funcionam, desmentindo a argumentação (presente inclusive em impressos destinados a orientar “os adolescentes”[8]) de que seu uso não melhora o desempenho atlético. É fato que anabolizantes funcionam: em medicina seu efeito é conhecido e usado por pacientes que necessitam recuperar massa muscular ou tratar anemias. Os recordes no levantamento de peso na "era pré-testes antidoping" eram reconhecidamente obtidos à custa de uso "pesado" de testosteronas e seus derivados.
Mais recentemente, demonstrou-se eficácia da eritropoietina - "EPO" através da correlação entre número de recordes quebrados na natação e testagem anti-doping: análise dos resultados nas competições internacionais, feita pela Federação Internacional de Natação, mostrou que nos anos em que os testes não foram feitos, o número de recordes quebrados foi maior que nos anos quando os testes foram aplicados, levando inclusive a modificações nas regras de testagem daquela federação[9].
De qualquer forma, o objetivo da proibição do uso de anabolizantes no esporte profissional é absolutamente legítimo, na medida em que busca evitar transformação das competições esportivas em competições de poder aquisitivo. Contudo, deve-se obsevar a impossibilidade de assegurar absoluta "igualdade de condições" que os atletas, sendo fato as inúmeras vantagens obtidas por quem pode pagar por elas: equipe multiprofissional para treiná-lo; acesso a equipamentos de última geração, dieta planejada especificamente para cada atleta, tempo para se dedicar com exclusividade aos treinamentos, e ainda por cima, pode comprar os suplementos e anabolizantes mais novos, que sequer estão entre as substâncias procuradas nos testes anti-doping ou, se são procuradas, não são detectáveis.
O que se observa, portanto, é que a proibição, ao invés de favorecer a igualdade de condições entre atletas, acentuou a distância entre atletas ricos e pobres, já que somente os ricos podem pagar pelas drogas mais novas e caras que não serão detectadas, restando aos pobres usarem as drogas “comuns” e arriscarem a sorte nas testagens "surpresa" ou aleatórias que vêm sendo adotadas. A proibição beneficia os atletas desleais ricos e propicia o sucesso do mercado negro. Esse dilema vem sendo enfrentado pelas associações esportivas internacionais com tentativas de aprimoramento de testes anti-doping, uma corrida sem fim, com os atletas sempre buscando novas drogas e técnicas que não são detectadas, as associações esportivas correndo atrás para tentar detectá-las. Os testes só são desenvolvidos e aplicados depois que as drogas estão sendo usadas. Como reconhece o presidente do Comitê Olímpico Internacional, Jacques Rogge, em entrevista ao diário alemão “Sueddeutsche Zeitung”: “-nunca teremos o esporte totalmente limpo” [10].
Roteiro de acompanhamento e orientações pela técnica de mapeamento de receptores (TMR)
Estas orientações foram desenvolvidas a partir de técnica usada por atletas profissionais de fisioculturismo (“fitness”) para que o ciclo seja mais eficaz e o menos tóxico possível. Através de tabela de acompanhamento (a seguir), associada à avaliação de composição corporal, hábitos de vida e resultados dos exames laboratoriais, é possível conhecer a resposta do seu corpo ao ciclo e avaliar se o efeito está sendo o desejado, detectar sinais de toxicidade ou de efeitos colaterais para, se necessário, aumentar ou diminuir as doses ou orientar trocas de esquema. Com a ajuda dos dados que ela contém, os profissionais que o orientam podem fazer um trabalho especialmente desenhado para as suas características individuais.
Instruções para uso da tabela TMR
Uma semana antes de iniciar o ciclo, faça anotações de todos os ítens para aprender a se conhecer (como é o seu “normal”). Ao iniciar o ciclo, alguns ítens serão avaliados com “notas” que você vai dar, usando a escala abaixo, conforme o grau de alteração em relação ao seu estado “normal”, ou seja, serão negativos quando você achar que houve diminuição e positivos quando achar que houve aumento. A nota “zero” deverá ser marcada se você não percebeu alterações em relação ao normal. Por exemplo, se você acha que a oleosidade da sua pele aumentou pouco, dê a nota “1” para esse ítem nesse dia. Os valores intermediários são dados por você conforme sua avaliação, entre os extremos “sem alteração” e “extremamente aumentado” (para os valores “positivos”) ou entre “sem alteração” e “desapareceu completamente” (para os valores negativos). O “dia zero” será o dia no qual você irá tomar a primeira dose e o “dia 1” o seguinte ao da primeira dose: anote a data de início para que você não se perca, já que na tabela estarão marcados os dias de tomar as doses, e você deve tentar seguí-los o mais corretamente possível. Pese-se a cada 4 dias, de preferência só com a roupa de baixo (cuecas) ou sem roupas. Se não for possível, use sempre roupa semelhante, os mesmos sapatos e na mesma balança. Tente medir os parâmetros sempre nos mesmos horários. A temperatura axilar (TA) deve ser medida diariamente, antes de sair da cama, ao acordar, se possível com termômetro digital que avisa quando a temperatura foi medida. Caso use termômetro de coluna de mercúrio, espere realmente 2 minutos antes de fazer a leitura. Queda de cabelo e aumento de mama devem ser avaliados a cada 5-7 dias.
Escala de avaliação dos parâmetros:
-5
|
-4
|
-3
|
-2
|
-1
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
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Desapareceu completamente
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Pouco diminuído
|
Sem alteração
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Pouco aumentado
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Extremamente aumentado
|
Necessidade de auto-conhecimento para monitoramento
Orientações gerais:
Evite misturar anfetaminas (“rebites”) para ganhar disposição para os exercícios: eles vão impedir que você perceba se estiver com sobrecarga e podem levá-lo a exercícios exagerados com, por exemplo, rompimento de tendões. O mesmo se aplica a anti-inflamatórios ou outros medicamentos para dor. Caso apareçam dores musculares, avise o instrutor e considere nova consulta: Dores musculares podem ser sinais de lesão e devem ser valorizadas. Apenas usar remédios para dor pode desligar esse alarme e impedir que você pare algo que está causando dano. “Energéticos” (associações de cafeína, taurina, vitaminas e açúcares) não substituem dieta adequada e ritmo ideal de sono/atividade para ter disposição. Planeje seus horários e rotina diária de exercícios, atividades habituais (escola, trabalho), alimentação e sono. LEMBRE-SE QUE OS ANABOLIZANTES AUMENTAM RAPIDAMENTE OS MÚSCULOS MAS NÃO FORTALECEM COM A MESMA RAPIDEZ OS TENDÕES, LIGAMENTOS E OSSOS. Um motor muito potente com os mesmos cabos pode causar rompimento dos cabos. Seja cuidadoso, faça exercícios aeróbicos associados para fortalecer o corpo todo (ex: caminhadas ou natação 2 - 3 vezes por semana), fique atento para posições corretas aos se exercitar, não force as articulações. Caso a carga de pêsos esteja prejudicando a técnica correta dos exercícios, reduza o peso até o limite de esforço sem prejudicar o movimento e posição do corpo. Pesos muito grandes o levarão a usar grupos musculares acessórios e a posições incorretas, com maior risco de lesões e deformações. O efeito dos anabolizantes é resultado de tendência genética, exercícios físicos, dieta adequada e das doses e combinações usadas, podendo ser variável de pessoa a pessoa. A orientação médica visa evitar abusos e uso mais seguro, com o mínimo de toxidade possível, mas não elimina completamente o risco de efeitos colaterais. Da mesma forma que outros procedimentos estéticos (ex: cirurgias plásticas, bronzeamentos artificiais, toxina botulínica, fosfatidilcolina), risco “zero” não existe. Como regra geral, ciclos curtos e intensos são mais seguros que doses baixas por meses. Não repita por conta própria os ciclos. Complicação muito comum é infecção no local da injeção por aplicação com técnica incorreta: busque orientação profissional para as injeções. Não use doses maiores que as prescritas, alimente-se pelo menos 5 vezes por dia e evite, principalmente, frituras e açúcar (refrigerantes, balas, chicletes). Suplementos dietéticos podem ser usados, se possível com orientação. Beba muita água para evitar pedras nos rins. Mantenha as séries de exercício para hipertrofia muscular, sob orientação, com pelo menos 5 sessões por semana. O ideal é iniciar as séries de exercícios 3 ou 4 meses antes do ciclo. Aumento da temperatura até 38oC, a partir do 2o dia do ciclo, pode acontecer pelo efeito anabolizante. Caso seja maior que isso ou esteja associada a outros sinais (ex: dor muscular, vermelhidão no local da injeção, mal estar, vômitos, urina escura como chá ou coca-cola) suspenda todos os remédios e informe ao médico. Se sua pele é muito oleosa, use um sabonete anti-séptico para o banho (ex: Protexâ, Soapexâ) e mantenha-se limpo. Caso apareçam agressividade ou agitação, canalize-as para os exercícios físicos. Pode também haver aumento do impulso sexual: use sempre camisinhas. Ao final da quarta semana do ciclo, previsto para durar 6 semanas, é recomendável nova consulta para avaliar o efeito e sinais de toxidade ou efeitos indesejáveis (aumento de mama, acne, queda de cabelo, sinais de intoxicação do fígado). Para essa consulta, alguns dos exames feitos no início devem ser repetidos. Estes exames e nova avaliação de composição corporal devem ser repetidos uma semana após o final do ciclo, quando sugere-se consulta de avaliação dos resultados e orientações de manutenção.
Planejar os custos – insumos, honorários, exames, academia
Conclusões
Anabolizantes funcionam e seu uso não é crime. Tradição científica frente a procedimentos com benefícios e risco não é "proibição", mas estudar os riscos para gerenciá-los, aprimorando de maneira a obter melhor relação risco/benefício. O contexto de esporte profissional, onde há regras que os proíbem, é diferente do contexto de medicina estética, e o que se considera “doping” no esporte não quer dizer que não possa ser usado com fins estéticos. Existe conhecimento na literatura médica e científica que pode ser usado para orientar uso de maneira mais segura, buscando gerenciamento e minimização de efeitos colaterais e toxicidade. A omissão da classe médica em prover orientações deixa os atletas vulneráveis a risco muito maior, sendo papel dos profissionais da área médica criarem condições para que as pessoas interessadas em usar os anabolizantes possam tomar uma “decisão informada”, ou seja, decidam a partir de avaliação crítica, cientificamente consistente e isenta de julgamentos morais. Para isso é necessário, além de capacitação técnica, disponibilidade dos profissionais para discutirem com tranqüilidade esse tema, e amparar os pacientes mesmo quando suas decisões quanto ao uso forem diferentes do que o profissional considera “correto” ou ideal. As estratégias de redução de danos são férteis em contribuições para a construção dessa interação entre profissionais e usuários, cabendo seu aproveitamento e maior apropriação pelos vários atores envolvidos: usuários, comerciantes de anabolizantes, treinadores, proprietários de academias, trabalhadores da sáude e educadores.
[1] Especialista em Medicina Preventiva e Social e em Doenças Infecciosas e Parasitárias/Medicina Tropical. Presidente da Associação Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA) e da Comissão de Ética do Hospital Eduardo de Menezes (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais). Consultor do Governo do Paraná na área de DST/HIV..
[2] VALENTI, B (2001). Lipodystrophy and metabolic complications in HIV infection. Numedex.com, (3)4:50-57.
[3] MULLIGAN K, GRUNFELD C, HELLERSTEIN MK, NEESE RA, SCAHMBELAN M. (1993). Anabolic effects of recombinant humam growth hormone in patients with wasting associated with human immunodeficiency virus infection. J. Clin. Endocrinol. Med. 77:956-962.
[4] WANKE C, GERRIOR J, KANTAROS J, COAKELY E, ALBRECHT M. (1999) Recombinant human growth hormone improves the fat redistribution syndrome (lypodystrophy) in patients with HIV. AIDS 13:2099-2103.
[5] GRUPO REVIVER PONTA GROSSA (2001). Relatórios de Progresso do Projeto de Redução de Danos – Oficina com usuários de anabolizantes. Ponta Grossa (PR). Mimeo.
[6] MILAN, B. Educar é ensinar a paz. Folha de São Paulo, 31 de Janeiro de 2002, caderno “Folha Equilíbrio”, Coluna “Outras Idéias”, página 12.
[7] CENTRO BRASILEIRO DE INFORMAÇÕES SOBRE DROGAS PSICOTRÓPICAS - CEBRID. Esteróides anabolizantes. Folder produzido e distribuído pelo CEBRID, do Departamento de Psicobiologia da Unversidade Federal de São Paulo, 4 páginas, São Paulo, sem data.
[8] Folder do CEBRID e da UNESCO
[9] FILHO, AL, ROSEGUINI, G. Com recordes em xeque, FINA revê luta antidoping. Folha de São Paulo, caderno "Esportes", página D6, coluna "Natação", de 2 de Setembro de 2001.
[10] “COI joga a toalha na luta contra o doping”. Folha de São Paulo, caderno Esporte, página D3, 2 de Janeiro de 2002.
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