DROGAS E REDUÇÃO DE DANOS:
Marcelo Araújo Campos
Domiciano
José Ribeiro Siqueira
Francisco
Inácio Bastos
Assuma o controle!
(slogan da Associação Brasileira de Redutores de Danos)
Introdução
Portadores do HIV (vírus da
imunodeficiência humana) e pessoas vivendo com AIDS não raro têm alguma
proximidade com o tema “drogas”: cerca de 20% das pessoas que vivem com AIDS no
Brasil foram presumivelmente infectadas devido ao uso compartilhado de seringas
e agulhas (e, em menor proporção, dos demais equipamentos envolvidos na
preparação e administração de drogas), quando do consumo de drogas
(majoritariamente a cocaína) por via injetável. Além disso, 36% dos casos de
AIDS registrados entre mulheres no País são atribuídos a relações sexuais
desprotegidas (ou seja, sem o uso de preservativos) com usuários de drogas
injetáveis (UDIs).
Há relação indireta entre consumo de drogas e
contágio pelo HIV, pela possível diminuição no “auto-cuidado” sob efeito de
drogas (como, por exemplo, quando alguém diz que vai “beber uma cervejinha e
sair para paquerar”), ou a troca de sexo (freqüentemente sem o uso de
preservativos) por drogas ou dinheiro para financiar o consumo: 43,4% dos
usuários de crack contatados por um
estudo em São José do Rio Preto (SP) eram portadores do HIV (ABORDA, 2000). O
consumo de crack se mostrou também
como um dos principais fatores de risco para a infecção pelo HIV em uma amostra
de trabalhadoras do sexo de Santos (SP) (SZWARCWALD et alii, 1998).
Usuários habituais de drogas (UDs), sejam estas
legais, como o álcool, ou ilegais, como a cocaína ou o crack, são freqüentemente mais vulneráveis à infecção pelo HIV (e
outras infecções de transmissão sexual e/ou sangüínea). Isto ocorre tanto em
função de fatores orgânicos (como abordaremos a seguir), como de fatores
indiretamente vinculados ao consumo, destacando-se as conseqüências sociais
adversas de hábitos e práticas fortemente estigmatizados e mesmo
criminalizados.
Além disso, os consumidores habituais de drogas
apresentam pior prognóstico uma vez infectados e/ou doentes, fato agravado pelo
precário atendimento em serviços de saúde pouco capacitados a atendê-los em
suas especificidades, de forma resolutiva e não segregante.
Apesar dessa estreita relação, a abordagem do
assunto por parte das instituições responsáveis pela assistência à saúde se
identifica, de um modo geral, com a abordagem tradicional, onde o objetivo
único e considerado aceitável é “não usar drogas” ou “parar de utilizá-las a
curto prazo”, o que constitui nível de exigência por demais elevado para
parcela substancial dos usuários que não querem, não podem ou não conseguem
atingí-lo dentro de um determinado prazo e em um dado contexto.
As propostas de redução de danos
(RD) vêm oferecer conjunto de alternativas preventivas e terapêuticas que não
segregam, mas, ao contrário, integram essas pessoas, dentro de uma perspectiva
renovada, na qual o que interessa não é a abstinência obtida a qualquer custo e
em prazo curto, mas a convivência menos danosa (ou mesmo não-danosa) com o uso
de drogas. Essa proposta não exclui a abstinência como uma alternativa,
obviamente, “radical”, já que não existem danos decorrentes do consumo de
drogas na ausência desse consumo. A abstinência, contudo, é apenas possível, a
curto prazo, para um subconjunto de usuários de drogas.
As propostas de RD no Brasil não
seriam hoje tão visíveis nem tão desenvolvidas sem o suporte do Ministério da
Saúde, suporte este deflagrado por uma das conseqüências mais graves do uso de
drogas na cena contemporânea - a epidemia de AIDS. As ações
até o momento implementadas pelo Ministério da Saúde, desencadeadas em grande
medida por aquela epidemia, vêm fazendo com que a sociedade tome conhecimento
dos usuários de drogas e interaja com eles de forma mais lúcida e resolutiva
(CAMPOS, 1995).
Outro fator de vulnerabilização
à infecção pelo HIV e de prognóstico adverso é que existe, em todo o mundo,
grande concentração de usuários de drogas internos no sistema carcerário, onde
o acesso a tratamento é extremamente deficiente e as oportunidades de
auto-cuidado são mínimas.
Este capítulo buscará apresentar
a proposta de redução de danos numa perspectiva que leva em consideração a
visão de mundo dos usuários de drogas, mais especificamente daqueles usuários
de drogas vivendo com HIV e AIDS, visando construir formas de gerenciar riscos
e danos eventualmente decorrentes dos seus hábitos de consumo.
Por que “Redução de Danos”? Todo uso de drogas
causa danos?
Não, nem todo consumo de
substâncias psicoativas (categoria genérica à qual pertencem as substâncias que
denominamos “drogas”) é necessariamente danoso à saúde nem caracteriza “doença
mental”. Esta é uma limitação intrínseca do conceito veiculado pela expressão
“redução de danos”: sugerir que todo uso “faz mal” ou é ruim. Ocorre que a
expressão surgiu num contexto de resposta a padrões de uso que implicam riscos
e danos potenciais – de transmissão de agentes infecciosos, além de danos à
saúde decorrentes do próprio consumo das substâncias – portanto, contribuindo
indiretamente para o mito de que todo contato com as drogas seria
invariavelmente perigoso.
Cabe lembrar que aqui
limitaremos o significado de “drogas” a substâncias que alteram as sensações e
o psiquismo, sejam elas legais ou ilegais,[2]
substâncias estas com as quais as pessoas têm contato por motivos diversos:
recreativos, instrumentais (para “render” mais no trabalho ou estudo), como
fonte de alívio de desconfortos físicos ou psíquicos, como tratamento médico ou
apenas como um dos prazeres da vida.
A estratégia de Redução de Danos trabalha
diretamente com aquelas pessoas que não querem, não podem ou não conseguem
abandonar as drogas, representando uma alternativa para a promoção da saúde no
sentido mais amplo, e ao mesmo tempo próxima da realidade na qual estão
inseridos os UDs. Essa proposta é o que chamamos “Redução de Danos”.[3]
Algumas drogas, os tais “danos”
e sua redução
Álcool
O álcool é uma das drogas lícitas mais amplamente
consumidas, e, no Brasil, seu consumo não só é tolerado, mas incentivado como
demonstração de “bem viver”, além de ser fonte de vultosos lucros. Seu uso em
nosso país é regulamentado por leis que proíbem a sua comercialização para
menores de 18 anos e estabelecem limite da quantidade que pode ser ingerida para
execução de algumas atividades, como dirigir.[4]
A variedade de formas de apresentação e marcas comerciais de bebidas alcoólicas
é imensa, sejam elas de origem destilada ou fermentada, com os destilados
habitualmente possuindo maior concentração do princípio ativo, o etanol. Além
do etanol (o álcool mais comum), as bebidas freqüentemente contêm corantes,
aditivos, compostos vegetais, essências etc., que podem ter efeitos danosos ou
benéficos, como no caso dos componentes do vinho tinto, protetores do coração,
mas potenciais desencadeadores da enxaqueca. As bebidas alcoólicas são
classificadas como depressoras do sistema nervoso central.
Há
situações nas quais, por falta de outras fontes de energia ou questões
culturais, as bebidas alcoólicas são ingeridas como parte da dieta. Exemplos
disto são os catadores de papel, os “bóias-frias”, os trabalhadores da
construção civil e outros, que lançam mão do álcool como fonte de energia para
o trabalho (com riscos potenciais de acidentes), e os povos mediterrâneos, para
quem o vinho é parte habitual e essencial das refeições.
Enquanto para a maioria dos
psicoativos existe relação direta entre quantidade usada e dano à saúde, o
álcool apresenta curva “bifásica” que lembra um “J”: doses baixas são
“saudáveis” (no sentido de gerarem efeitos positivos sobre determinados órgãos
e sistemas), e doses altas são potencialmente danosas. Existem variações
individuais na sensibilidade aos seus efeitos. Os efeitos relaxantes e
euforizantes (que podem se refletir em comportamento agitado) das doses baixas
estão relacionados à depressão de regiões “disciplinadoras” do cérebro: quando
seu papel regulador é inibido, sobrevém euforia, por vezes mesmo ansiedade e
agitação psicomotora. Doses altas aprofundam a inibição de áreas extensas do cérebro, cerebelo e tronco
cerebral, podendo inclusive dar lugar a coma e parada respiratória, por
“desligamento” dos centros controladores da respiração. Em geral, muito antes
de se chegar a esses efeitos, já se manifestam vômitos, uma forma de o organismo
dizer “chega” e impedir que ocorram maiores danos.
Os
efeitos do álcool, como de qualquer outra droga, são influenciados pelo estado
emocional de quem dele se utiliza: se o indivíduo está alegre e de bem com a
vida, a embriaguez poderá favorecer manifestações (por vezes exageradas) dessa
alegria; já se está angustiado ou emocionalmente mal, a embriaguez poderá
potencializar esse mal-estar, com crises de choro e depressão. Pessoas em
momentos de fragilidade psicológica, instáveis ou portadoras de distúrbios
psiquiátricos podem ter seus quadros agravados com a ingestão do álcool (ou de
outros psicoativos).[5]
Por
ser irritante para o cérebro, o etanol facilita a ocorrência de convulsões
(principalmente em quem já as teve ou possui lesão cerebral, como na toxoplasmose
cerebral). O álcool pode também desencadear ou agravar quadros de pancreatites,
hepatites, neuropatias, demência, desnutrição, derrames cerebrais e infartos
(embora tenha efeito protetor em relação às doenças cardíacas, se utilizado em
doses baixas), distúrbios da coagulação do sangue (naqueles com algum grau de
insuficiência hepática), agravos estes relativamente comuns entre pessoas que
vivem com HIV/AIDS. Além disso, o álcool potencializa efeitos perigosos de
outros medicamentos, principalmente calmantes e soníferos, que podem ter
efeitos colaterais perigosos quando a ele associados. O álcool aumenta ainda o
risco de infecções, por prejudicar o funcionamento das células de defesa (é
comum a associação entre tuberculose e pneumonias e o alcoolismo), podendo
aprofundar a imunodeficiência dos portadores do HIV, perturbar o tratamento com
anti-retrovirais e medicamentos profiláticos devido à desorganização das
rotinas de auto-cuidado e da possível interação negativa com os diferentes
medicamentos em uso.
Grande
parte dos danos à saúde dos usuários “pesados” de álcool decorre da desnutrição
- ingesta inadequada de alimentos -,
já que o álcool supre as necessidades de energia e pode fazer com que o
indivíduo perca a fome. A reposição de vitaminas por meio de alimentação
balanceada (principalmente com a ingestão de frutas e verduras) ou de
suplementos vitamínicos (complexo B e, principalmente, a vitamina B-1 ou
Tiamina) constitui importante estratégia de RD. Sugere-se legislação que torne
obrigatória a inclusão de tiamina nas bebidas alcoólicas (assim como o iodo é
acrescentado ao sal e o flúor à água), buscando evitar quadros neurológicos
graves dos alcoolistas “pesados” – como a síndrome de Wernicke-Korsakoff e as
polineuropatias – causadas, em grande medida, pela falta de tiamina nos
usuários “pesados” de etanol que não se alimentam adequadamente. A
implementação desta legislação vem esbarrando na resistência das indústrias
produtoras de bebidas, sob a alegação de possível elevação dos custos de produção.
Pessoas
que estão sob efeito de álcool são mais vulneráveis a violências, assaltos,
estupros e outras agressões, pela redução da percepção de vulnerabilidade e/ou
sensação de onipotência. Além disso, a desinibição provocada pela embriaguez
também pode facilitar a ocorrência de comportamentos anti-sociais ou mesmo
criminosos em pessoas predispostas a esses atos. Esses danos “indiretos” do
álcool são provavelmente mais importantes (em termos de danos sociais globais)
que os danos diretos à saúde e não podem ser negligenciados no planejamento das
ações de redução de danos. Dessa forma, a redução de danos do álcool inclui
abstinência para aqueles que não têm controle sobre seus padrões de consumo,
diminuição da quantidade ingerida ou “beber controladamente” (o que é possível
mesmo para alguns usuários “pesados” e que já tiveram problemas graves com o
alcoolismo). Este “beber controlado” inclui considerar quantidade, momentos,
contextos e outros cuidados, de modo a evitar acidentes e não negligenciar as
demais atividades de auto-cuidado (higiene, sono, alimentação, cuidados de
saúde, adesão a tratamentos com as diferentes medicações), além de maior
atenção em relação a atividades tornadas inseguras ou mesmo incompatíveis com a
embriaguez (dirigir, realizar algumas atividades profissionais como operar
máquinas, nadar, praticar sexo seguro).
Finalmente, é necessário lembrar
que portadores de HIV não raro também são portadores de hepatites virais tipo B
ou C: para essas pessoas, o uso do álcool, mesmo em doses “pequenas”, pode
representar uma agressão suplementar ao fígado já lesado.
Para mais detalhes sobre a interação
entre o tratamento dos portadores do HIV e a ingestão de álcool, veja adiante o
tópico “Interação entre consumo de drogas e infecção pelo HIV”.
Cocaína
injetável
A cocaína
é um sal facilmente solúvel em água, com efeitos anestésicos no ponto de
inoculação e estimulantes sobre o cérebro e o sistema nervoso central. O efeito
da injeção intravenosa dura por volta de 30 a 40 minutos (conforme a quantidade
e a qualidade da droga). Além dos efeitos estimulantes no cérebro, a cocaína
aumenta os batimentos cardíacos e a pressão sangüínea e causa estreitamento dos
vasos sangüíneos (o que pode ser perigoso por facilitar infartos ou acidentes
vasculares cerebrais, os “derrames”).
Os danos mais comuns entre os usuários de cocaína
injetável são as infecções decorrentes da inoculação de sujeira presente nas
mãos que manuseiam os aparatos de uso (copinho, seringa, filtro, água) ou de
bactérias da própria pele, que são levadas para o interior do organismo se não
for feita limpeza (assepsia) no local da picada. Estas bactérias podem causar
abscessos no ponto da injeção, infecções no coração (endocardites) ou outros
órgãos internos onde venham a se instalar, além de poderem se reproduzir no
próprio sangue e causar infecção generalizada (septicemia), principalmente em
pessoas debilitadas. Outro risco muito temido é a transmissão de doenças por
sangue contaminado, como as hepatites B e C (raramente, a hepatite A), infecções
pelo HIV, HTLV I e II (vírus causadores das leucemias/linfomas das células T e
de uma doenças neurológica denominada paraparesia espástica) e, menos
comumente, sífilis, doença de Chagas e malária. Os citomegalovírus e os vírus
da herpes podem ser transmitidos pela via parenteral (sangüínea), e constituem
preocupação maior para portadores do HIV, a quem podem causar doenças graves.
A
cocaína não é isenta de impurezas e contaminantes, tanto do próprio pó, cuja
preparação e acondicionamento pelas pessoas que o vendem não observam os
cuidados com assepsia, quanto das impurezas acrescentadas pelos distribuidores
e revendedores (tais como o fermento químico em pó, amido de milho ou trigo,
talco) (SAMPAIO et alii,2000), os
quais podem estar contaminados com bactérias e fungos. O fato da cocaína ser
mercadoria ilícita contribui para a inexistência de controle de sua qualidade.
É possível que, num mercado lícito e de fato regulamentado, a cocaína tivesse
sua qualidade melhor controlada, com menores riscos para os consumidores. O
próprio mercado talvez se encarregasse de eliminar as “marcas” menos puras (o
que ocorre, em certa medida, nos mercados norte-europeus, pela atuação das
associações de usuários de drogas no sentido de controlar a pureza dos produtos
comercializados). O uso de drogas com grau de pureza desconhecido pode levar à
exposição a doses maiores que as calculadas. Para evitar o risco de overdose, o usuário não deve nunca
injetar o conteúdo de uma seringa de uma vez, mas uma pequena dose primeiro,
avaliando então seu efeito. O ideal seria aplicar sempre na companhia de alguém
“de cara limpa”.
Como raramente tem treinamento
em técnicas de punção venosa, após anos de consumo pesado o usuário acaba por
provocar fibrose e desaparecimento (colabamento) das veias superficiais. Assim,
a aplicação se torna cada vez mais difícil. Isso é especialmente verdade entre
as mulheres, cujas veias são menos visíveis e mais frágeis. A punção de veias
em locais inadequados, como ferimentos já abertos, inclusive infeccionados,
acrescenta o risco de levar para o sangue pus ou sujeiras da ferida (além de
impedir a cicatrização pelas repetidas agressões ao tecido). De especial risco
são os ferimentos com crostas ou pontos de necrose – tecido enegrecido e morto
nas bordas ou fundo da ferida –, que apresentam condições ideais para o
desenvolvimento de bactérias anaeróbias causadoras do tétano. Ensinar como
puncionar uma veia aos UDIs evita grande parte das complicações decorrentes da
má técnica – inclusive as infecções –, além de preservar suas veias.
Kits com material de prevenção e instruções quanto ao seu uso são
habitualmente distribuídos pelos Programas de Redução de Danos do País, e
contêm camisinhas, seringas limpas, água destilada, potinho, papel com álcool
(para limpeza da pele), além de folheto com orientações, inclusive sobre como
puncionar veias e onde buscar cuidados de saúde.
Entre as estratégias
de redução de danos entre consumidores de cocaína injetável há tanto as ações
de caráter preventivo como as de redução de danos propriamente ditas. Vacinas
contra a hepatite B e o tétano são obviamente preventivas.
Cuidados gerais de higiene
constituem ótima estratégia de RD em relação ao consumo de qualquer droga.
Deve-se sempre lavar bem as mãos antes de iniciar o preparo. Devem-se utilizar
sempre seringas novas e estéreis, mesmo quando se usa sozinho. Caso não haja
outra alternativa que limpar seringas (por exemplo, nos presídios, onde o
acesso a seringas novas é limitado e sua distribuição nem sempre aceita),
deve-se considerar que a concentração mínima necessária da água sanitária
(hipoclorito de sódio) é de 4,25%, e mesmo com esta concentração pode-se não
obter a completa dissolução dos coágulos presentes nas seringas. Os demais
equipamentos utilizados no preparo (potinhos e colheres) também devem ser
limpos. Em se tratando de seringas de vidro, é necessário lavá-las e depois
fervê-las por pelo menos 20 minutos (iniciar a contagem de tempo a partir do
momento em que a água começar a ferver). Existe um estudo da equipe do projeto
ALIVE, liderada por David Vlahov (Baltimore, EUA), que mostra como as pessoas
tendem a fazer a limpeza das seringas de maneira não eficaz, mesmo quando
relatam estar seguindo rigorosamente os procedimentos recomendados. Isso
reforça a inadequação de se reaproveitarem seringas e a necessidade de se
combater essa prática.
Deixar apenas de compartilhar
seringas não constitui, entretanto, alternativa totalmente segura: UDIs que só
usam a própria seringa, sem compartilhá-la, mas que as reutilizam, continuam sob
risco, pois o uso de agulhas rombudas e sujas é causa de infecções e lesões nas
veias.
Acidentes como a injeção fora da
veia e a quebra da agulha dentro da pele devido ao tremor da fissura ou ao uso
de agulhas usadas/enferrujadas em locais escuros e sujos são também fatores de
risco. Desvantagem adicional para os usuários (e argumento sensibilizador para
eles) é o fato de os coágulos nas seringas usadas poderem, durante a injeção,
entupir a agulha, impedir a injeção e provocar a perda da dose preparada.
É aconselhável
diluir a droga com água esterilizada em potinhos ou colheres, de fato, limpos –
se possível fervidos ou limpos com álcool. A saliva não limpa a agulha nem a
pele: pelo contrário, é contaminada com bactérias que podem ser perigosas, caso
sejam injetadas. Devem-se utilizar sempre filtros de algodão limpo, manuseados
com as mãos limpas, e passar álcool no local da picada, preferindo as veias
mais grossas e profundas. O usuário deve estar ciente de que as “veias” que
pulsam, cujo sangue é muito vermelho e enche a seringa mesmo sem ser aspirado,
são artérias e ele nunca deve injetar cocaína nelas. A cocaína provocará
estreitamento ou mesmo “fechamento” da artéria, impedindo o braço, mão ou
qualquer extremidade de receber o sangue levado por esta artéria, o que pode
causar necrose e perda do membro. Ele deve também evitar injetar em veias dos
pés ou pernas, principalmente em varizes, devido ao risco de formação de
coágulos que podem causar entupimento de outros vasos ou órgãos, por exemplo,
veias do pulmão ou do cérebro, causando trombose. Também é perigoso injetar em
locais da pele onde existam ferimentos ou infecções. Deve-se tratar qualquer
infecção que aparecer na pele e cuidar da saúde, alimentando-se bem, dormindo e
bebendo bastante água (principalmente se houver o hábito de usar cocaína
associada a bebidas alcoólicas). A cocaína também faz perder o apetite e pode
levar ao emagrecimento rápido (veja detalhes sobre o crack, adiante). Finalmente, é importante injetar pequeno volume e
lentamente, para permitir uma avaliação do efeito.
Se o
indivíduo for portador do HIV temos que lembrar os seguintes pontos: quem tem
contagem de células CD4+ abaixo de 200/mm3 está sob maior risco de
infecções por bactérias, sendo indicado o uso contínuo de antibióticos
profiláticos, como sulfametoxazol-trimetoprim (Infectrim®, Espectrim®, Bactrim®
e outras marcas), ou outros, a critério médico. Esse risco estará provavelmente
aumentado, mesmo se a contagem de células CD4+ estiver acima de 200/mm3,
se tiver ocorrido infecção anterior, mas não justifica o uso de antibióticos
por conta própria (seja ou não o indivíduo portador do HIV), como fazem alguns
UDs quando percebem febre. Esses antibióticos podem determinar a seleção de
bactérias resistentes e o mascaramento de infecções como as endocardites (que
podem passar despercebidas se houver o uso concomitante de antibióticos,
evoluindo então com mais gravidade), fazendo com que haja maiores dificuldades
de diagnóstico e tratamento. Vale lembrar que as impurezas presentes nas
drogas, uma vez injetadas nas veias, também podem causar febre sem que
necessariamente haja infecção.
Caso seja feito
uso de qualquer medicação contra convulsões ou para tratamento psiquiátrico
(por exemplo, fenobarbital, hidantoína, haloperidol, calmantes) é necessário
considerar que a cocaína pode atrapalhar o tratamento desencadeando convulsões,
perturbando o sono ou provocando mais agitação. Se o usuário sofre de psicose,
existe o risco de se desencadear um surto psicótico: é boa idéia informar a quem
cuida do usuário sobre o consumo da cocaína e sobre os remédios que este
utiliza, para orientação médica em caso de complicações.
Alguns portadores de HIV têm um cateter permanente
implantado (geralmente sob a pele no peito, conectado à veia que entra direto
no coração), e perguntam sobre seu uso para injeção da solução de cocaína.
Nossa opinião é que a injeção nesse cateter é de altíssimo risco, pois a
cocaína provoca vários efeitos adversos sobre o coração (os casos de morte por overdose de cocaína estão freqüentemente
relacionados a complicações cardíacas), como espasmo das artérias coronárias
que pode resultar em infarto agudo e parada cardíaca, além do perigo de
contaminar o cateter e torná-lo inviável (do ponto de vista da administração
dos medicamentos), levando à necessidade de sua retirada. Este é um complicador
grave do tratamento, já que, em geral, as pessoas que usam cateter permanente
estão em tratamento contínuo com drogas muito necessárias, cuja interrupção
pode ter conseqüências graves, como a perda da visão, no caso de o cateter
estar sendo usado para aplicações de Ganciclovir.
Cocaína
inalada, merla e crack
A cocaína inalada é o mesmo pó
acima descrito, usada por inalação. Merla e crack
são sais de cocaína associados a outras substâncias de modo a tornar sua
evaporação mais fácil, permitindo ao usuário “fumar” esses vapores.
A cocaína “cheirada” causa
vasoconstrição (estreitamento dos vasos) na mucosa nasal, que, com o uso
continuado, pode sofrer ulcerações e necrose, inclusive com perda do septo
nasal. Essas ulcerações podem provocar sangramentos, mesmo pequenos, sujando
com sangue e secreções os tubos usados para a inalação. Ao serem
compartilhados, os tubos podem transmitir infecções. Há suspeitas de que o HIV
possa ser transmitido assim, e o vírus da hepatite C seguramente o é. Portanto,
umas das estratégias de RD é cada um utilizar o próprio canudo e controlar a
quantidade e a freqüência das inalações, de maneira a não provocar ulcerações
na mucosa, permitindo que ela cicatrize.
Usuários “pesados” de crack aspiram grande quantidade de
impurezas resultantes da queima das “pedras”, que contêm ácido sulfúrico,
querosene, metanol, ácido benzóico e outros solventes (além do bicarbonato e
das cinzas usadas para aquecer as pedras) e essas impurezas são muito
irritantes para o aparelho respiratório, causando sinusites, bronquites,
pneumonias químicas, agravando a asma e facilitando a ocorrência de pneumonias
bacterianas. A tosse induzida (ou piorada) dos usuários “pesados” de crack é facilitadora da transmissão da
tuberculose entre eles, às vezes reunidos para fumar em locais mal ventilados e
escuros - de modo a evitar a polícia -,
mas expostos a condições ideais para a propagação do bacilo. Essas mesmas
circunstâncias são freqüentes no contexto de consumo de outras drogas e ajudam
a explicar a alta prevalência de tuberculose entre UDs.
O programa de Redução de Danos
de Santos (SP) vem distribuindo filtros para serem adaptados aos cachimbos, com
bom resultado na redução da quantidade de fuligem e outros contaminantes que os
usuários inalam quando fumam o crack.
Cabe observar, no entanto, que nem todos os usuários utilizam cachimbos
(qualquer lata pode ser usada), e não há no momento filtros adaptáveis aos
muitos tipos de aparatos usados para fumar as pedras (VILARINHO, 2000). Alguns
usuários alegam que portar o cachimbo os denuncia como usuários de crack, e preferem improvisar seus
aparatos, sem o uso de filtros.
A distribuição de cachimbos com filtros vem sendo
aventada, mas não resolve a questão do sigilo. Os filtros devem ser descartados
a cada “fumada”, e, também, não devem ser compartilhados. Dessa forma, além de
evitar a inalação dos contaminantes, é possível também prevenir infecções
transmissíveis pela saliva ou pelo sangue, eventualmente presentes em lesões
decorrentes de queimaduras anteriores. Por serem maus condutores de calor, os
filtros evitariam ainda as próprias queimaduras, que podem transmitir os
agentes infecciosos das hepatites e da herpes.
A cocaína pode determinar a
perda do apetite, do sono e da sede: o uso pesado e prolongado pode levar a um
consumo rápido e intenso das reservas do corpo, com emagrecimento importante.
Esse emagrecimento pode ser evitado com alimentação adequada, hidratação e
algumas horas de sono: o uso moderado do crack
não necessariamente se faz acompanhar desses danos à saúde.
Da mesma forma que a cocaína
injetável, o crack também pode causar
convulsões. É bem conhecida a paranóia – “nóia” (delírios e mania de
perseguição) -, secundária ao consumo dos derivados da cocaína, a
qual pode durar alguns dias; pensamentos repetitivos, perda de memória,
alucinações visuais e auditivas, especialmente em usuários “pesados”, passíveis
de ocorrer conforme predisposição individual. Esses sintomas, assim como a
ansiedade e a “fissura” que se seguem à interrupção do uso pesado, podem ser
diminuídos com a associação de maconha ao crack
(o “mesclado”) (LABIGALINI JÚNIOR, 2000). A substituição ou associação do crack com o álcool não é reconhecida
como redução de danos, podendo, na verdade, maximizar esses danos.
Talvez mais perigosa que o
emagrecimento, a asma, a inflamação dos pulmões, a tosse persistente, as
sinusites, as pneumonias e o risco de acidente vascular cerebral a que os
usuários pesados de crack estão
sujeitos, seja a situação de proximidade e interação desses usuários com o
crime e as contravenções: como todas as drogas ilícitas, os usuários ficam
próximos a ambiente que explora a venda dessas substâncias e, portanto,
vulneráveis à violência das regras que regem estes contextos. Não se envolver
com o tráfico constitui estratégia importantíssima para a redução de danos, e
nada justifica o roubo para custear qualquer hábito ou hobby, seja colecionar selos ou comprar crack.
Curiosamente (e causando preocupação), há relatos
de troca de crack por uso de cocaína
injetável, em Belo Horizonte, ao mesmo tempo em que se descreve a transição do
uso injetável por crack, em outras
localidades, como na Bahia, por medo da AIDS.
Maconha
“Maconha” é um dos nomes
brasileiros da variedade da planta Cannabis
sativa, rica em canabinóides psicoativos (o mais conhecido deles é o THC –
tetra-hidro-canabinol). O cânhamo é uma variedade da mesma planta, pobre
naquelas substâncias. Geralmente é fumada e, em doses baixas, tem efeito
relaxante e levemente euforizante; em doses altas pode ser alucinógena. Ilegal
no Brasil desde 1921 (no Rio de Janeiro existia legislação municipal desde
1830) foi incluída no Código Penal em 1940. Atualmente, seu consumo é legal em
alguns países do Oriente, onde é consumida sob a forma de haxixe, seiva
concentrada e desidratada, também fumada (no entanto, o consumo de álcool em
alguns daqueles mesmos países, de religião islâmica, é considerado imoral e
ilegal).[6]
Além dos efeitos psicoativos, a
maconha causa diminuição da produção de saliva e, nos usuários “pesados”, isso
constitui fator agravante de cáries dentárias e lesões da gengiva (a saliva é
importante proteção para a mucosa da boca e para os dentes). É conhecido o
efeito de aumentar o apetite (“larica”), e esse efeito, somado à diminuição de
náuseas, tem levado ao uso medicinal de um dos princípios ativos da maconha (o
“dronabinol”, designação do THC sintético). Existe, inclusive, formulação
farmacêutica vendida no Canadá e EUA sob as marcas registradas Nabilone™ e Marinol™.
Estudo recente, que avaliou a
segurança da maconha in natura ou do
dronabinol em comprimidos, quando comparados com placebos, comprovou essa
utilidade e não evidenciou nenhuma repercussão aparente sobre a saúde, tampouco
qualquer efeito sobre a carga viral ou a contagem de linfócitos CD4+ de
portadores do HIV, ou problemas com o uso de anti-retrovirais (JAMES, 2000).
A
maconha tem efeito anti-convulsivante (sendo, portanto, um dos poucos
psicoativos que “pode” ser usado por pessoas com histórico de convulsões). As
doses altas, alucinógenas, podem causar uma “má-viagem” (bad-trip) ou um surto psicótico, conforme o estado emocional e
estrutura psíquica do usuário.
Sob efeito da maconha, ocorre
perturbação da capacidade de memorizar e se concentrar, com prejuízo, portanto,
das habilidades necessárias para atividades como estudar, dirigir ou operar
máquinas.
Os efeitos danosos dos cigarros de maconha
para a saúde são comparáveis aos do tabaco, com a ressalva de que habitualmente
ela é fumada em quantidades menores que o tabaco.
O
discurso de que seu uso é mais “natural” que o tabaco (menos contaminada com
agrotóxicos, conservantes etc) só é verdadeiro para os usuários que plantam
para seu consumo. Grande parte da maconha consumida na região Sudeste do País é
oriunda do Paraguai e do nordeste do Brasil, sendo semi-industrializada, e
contém diversos aditivos – amônia, antifúngicos, “despistadores” do aroma,
agrotóxicos etc., em concentração e de qualidade não controladas, com efeitos
imprevisíveis em termos de toxicologia. A prática de plantar para consumo é,
contudo, limitada pela sua ilegalidade no País, e desagrada tanto aos
proibicionistas como aos traficantes.
Como
todos os psicoativos ilegais, parte substancial dos danos para os usuários e
para a sociedade é decorrente da marginalidade e criminalidade a que os
usuários ficam expostos pelo contato com as pessoas que exploram o comércio de
drogas – em ambiente habitualmente violento e à mercê de regras que ignoram o
Estado de Direito –, sendo razoável repetir a recomendação de não-envolvimento
com tráfico como estratégia básica de RD, além do cuidado com a execração
social a que os usuários de qualquer psicoativo ilegal estão expostos.
Anfetaminas (“moderadores do apetite”, “bolinhas”, “rebites”) e anfetaminas
modificadas (ecstasy, ice)
As anfetaminas são substâncias produzidas em
laboratório com objetivos médicos e utilizadas como psicoativos, pelos seus
efeitos estimulantes, variáveis em intensidade conforme a estrutura química de
cada anfetamina. Causam perda do apetite e são muito usadas como auxílio em
dietas para perda de peso, infelizmente pouco eficazes se não acompanhadas de
mudanças nos hábitos alimentares: após a interrupção do uso, se o hábito
alimentar não tiver sido alterado, o peso anterior é rapidamente recuperado ou
mesmo ultrapassado.
Pelo seu efeito estimulante, são
também utilizadas como “ferramentas de trabalho” por pessoas que desejam
permanecer acordadas por longos períodos (como motoristas de ônibus e de
caminhões com cargas perecíveis). Nesta situação, ocorre exaustão compensatória
após passar o efeito, o cansaço surge na sua real intensidade e o organismo
cobra sua quota de descanso. A falta de apetite e a agitação constituem duas
causas do emagrecimento freqüentemente observado nesses usuários, e, como no
caso da cocaína, usuários “pesados” de anfetaminas podem sofrer desnutrição e
emagrecimento exagerado. A exemplo do álcool e da cocaína, as anfetaminas
também podem contribuir para o desencadeamento de convulsões (crises epiléticas).
Dirigir em vias públicas sob
efeito de anfetaminas constitui claro desrespeito às pessoas, pelo risco de
acidentes causados pelas perturbações nas habilidades necessárias à manutenção
da segurança: a noção de tempo e espaço fica prejudicada (com conseqüente
prejuízo da capacidade de fazer manobras, calcular tempo de ultrapassagens,
ângulo de curvas etc.). Portanto, as propostas de RD incluem não usar
anfetaminas (ou qualquer droga psicoativa que prejudique as habilidades motoras
e sensoriais) antes de dirigir, operar máquinas ou praticar qualquer atividade
que possa colocar outras pessoas em risco. Usar em local e circunstâncias
seguras é boa idéia para se evitarem acidentes, o que se aplica ao uso de
qualquer psicoativo.
O uso continuado causa tolerância
do organismo às anfetaminas: serão necessárias doses cada vez maiores para se
obter o mesmo efeito. Após alguns dias sem uso, todavia, o risco de overdose é muito maior porque o
indivíduo pode querer ingerir ou injetar a mesma quantidade que utilizava
antes. Como a tolerância desaparece rapidamente, a dosagem anterior torna-se
excessiva e expõe esse usuário ao risco de infartos e crises de hipertensão
arterial (e, eventualmente, “derrames”). Estratégias de RD para usuários de
anfetaminas devem incluir orientação para reiniciar com doses baixas quando da
interrupção do consumo por alguns dias.
Anfetaminas modificadas, como a
metileno-dioxo-metanfetamina, cuja apresentação mais difundida é o ecstasy (ou, numa tradução possível,
“êxtase”), podem provocar, além dos efeitos excitatórios característicos das
anfetaminas, alteração das sensações e mesmo alucinações: há relatos de intensa
sensibilidade a mínimos estímulos físicos ou emocionais. Essas substâncias são
pouco tóxicas em doses baixas, embora seu consumo possa se tornar bastante
perigoso quando combinado a outras substâncias em pessoas desidratadas, em
ambientes fechados e quentes (ver detalhes a seguir).
Pela sua potente ação
euforizante, há quem sugira serem elas úteis no tratamento das depressões,
embora o efeito “rebote” (após o término dos efeitos da droga) possa determinar
depressão ainda mais intensa, necessitando-se de acompanhamento médico para o
seu manejo. Essa potencial aplicação terapêutica das anfetaminas merece
investigações posteriores que informem como controlar o efeito “rebote”, talvez
com a associação de antidepressivos de ação prolongada. Dado o aumento da
temperatura corporal e a intensificação de todo o metabolismo, além de efeitos
diretos nas glândulas salivares (causando boca seca), uma estratégia de RD
importante é o consumo de maior quantidade de água e outros líquidos (bebidas
alcoólicas não constituem alternativas válidas, porque o álcool aumenta a
diurese e, portanto, aprofunda a desidratação). Isso é particularmente importante
se o consumo ocorre em locais onde a temperatura é alta e se pratica atividade
física intensa, como discotecas ou “raves” (festas com músicas agitadas que se
prolongam por muitas horas, em geral até o dia seguinte.
Portadores de HIV em uso de
inibidores de protease (principalmente o Ritonavir) estão sob risco aumentado
de overdose: o Ritonavir aumenta em
até quatro vezes o efeito das anfetaminas. A suspensão do tratamento antiviral
para que se usem anfetaminas é sempre um risco pois facilita o surgimento de
vírus resistentes e pode anular os benefícios que os usuários poderiam lograr
com o tratamento: sugerimos que se discutam as opções (utilizar doses mais
baixas das anfetaminas, não utilizá-las, trocar o esquema antiviral) caso a
caso, conforme a freqüência e a intensidade do uso, com profissionais da saúde.
Havendo uso intravenoso das
anfetaminas, aplicam-se as medidas de RD descritas anteriormente para a
cocaína.
Cogumelos,
LSD e chás de plantas alucinógenas
Há enorme variedade de plantas capazes de induzir
estados alterados de consciência, sendo difícil comentá-las sem se especificar
de que planta se trata. Uma propriedade comum à maioria destas plantas e
substâncias é a capacidade de provocar alucinações. Em geral, essas substâncias
presentes nas plantas são ingeridas sob a forma de chás ou infusões com
objetivos recreativos ou filosóficos/religiosos (LSD, cogumelos e chá do Santo Daime).
O LSD (“doce”, na gíria dos usuários) é uma droga
sintética, semelhante aos produtos naturais encontrados nos fungos. A
toxicidade das plantas usadas pelos rituais no Santo Daime (mistura de cipó jagube e folhas de chacrona,
denominada Ayahuasca) e do LSD é
extremamente baixa, mesmo quando sua potência psicoativa é intensa. Dessa
forma, os riscos para a saúde associados ao consumo daquelas plantas e do LSD
são limitados, embora exista o risco de se confundirem as espécies alucinógenas
de cogumelos com as venenosas. Não raro, o mesmo cogumelo possui tanto
substâncias tóxicas como alucinógenas, e há pouco conhecimento sobre os
cogumelos brasileiros.
O LSD pode causar flash-backs (ressurgimento dos efeitos alucinógenos horas ou dias
ou mesmo semanas depois do consumo), o que pode ser perigoso se ocorrerem, por
exemplo, quando o indivíduo está dirigindo automóveis, e gerar ansiedade pela
incapacidade de controlá-los.
Outras plantas com substâncias semelhantes à
atropina, como as do gênero Datura (trombeteira,
saia branca, lírio) também causam efeitos “anti-colinérgicos” em vários órgãos
do corpo (alguns potencialmente danosos), mesmo em doses menores que as
necessárias para causar alucinações (que podem durar horas). Entre os efeitos
perigosos, está o aumento dos batimentos cardíacos e da temperatura do corpo
(até mais de 40o C), este último incomum, mas com descrições de quadros
muito graves e convulsões. O uso de pequenas quantidades é menos arriscado, com
efeitos alucinógenos também menos
intensos.
Diversas medicações contêm o mesmo princípio ativo
destas plantas, como o Artane®, o Akineton® e o Bentyl®, que ocasionalmente, em
vez de serem ingeridos, são dissolvidos em água e injetados na veia. Neste
caso, aplicam-se as estratégias de RD já descritas para a cocaína injetável,
que aliás se aplicam ao uso intravenoso de qualquer droga.
Estratégias de RD do uso de Ayahuasca são comuns nos rituais do Santo Daime, tais como cuidados com as pessoas que estão sob seu
efeito para que não se acidentem, bem como ajuda e suporte quando ocorrem
vômitos e dores abdominais.
Tanto para cogumelos como para o LSD, talvez o
maior risco seja o de acidentes quando sob seu efeito, o que poderá ser
minimizado com o uso em ambiente seguro e com alguém lúcido (“de cara limpa”)
por perto, além de se evitar misturá-los com álcool ou outras substâncias
psicoativas. Como os cogumelos alucinógenos podem ser hepatotóxicos (tóxicos
para o fígado), é necessário lembrar que pessoas com doenças pré-existentes do
fígado podem ter seus quadros agravados, sendo ainda possível que algumas
drogas usadas por portadores do HIV tenham interações com cogumelos alucinógenos,
alterando mutuamente seus efeitos, de forma ainda pouco conhecida.
Heroína
A heroína é um derivado semi-sintético do ópio,
sintetizada, a princípio, para uso como analgésico. Além do efeito analgésico,
ela dá origem a sensações profundamente apaziguadoras e relaxantes. É
classificada como depressora do sistema nervoso central, e suas ações
analgésicas e relaxantes estão relacionadas ao entorpecimento, que pode atingir
outras funções como a respiratória e os batimentos cardíacos. Os efeitos de diminuição
dos movimentos intestinais (peristaltismo) fazem com que os opióides (mas não a
heroína) sejam utilizados como antidiarréicos. No uso intravenoso, não são
raros os casos de intoxicação e overdose
por heroína nos países onde seu consumo é comum, principalmente devido a
concentrações desconhecidas, contaminantes e misturas de diferentes
substâncias. Dessa forma, uma estratégia de RD fundamental é o uso de pequena
dose para avaliar a pureza e seu efeito antes se de injetar a dose restante.
O
fenômeno de desenvolvimento de “tolerância” descrito para usuários freqüentes
de anfetaminas também ocorre com usuários habituais de heroína, sendo um dos
fatores responsáveis por casos de overdose
ao se reiniciar o uso após período de abstinência. A tolerância à heroína pode
exigir doses até 100 vezes maiores que as iniciais para a obtenção de efeitos
similares. Indivíduos que utilizavam grandes doses e ficaram abstinentes só
podem reiniciar o consumo com doses pequenas.
Todos
os cuidados necessários ao preparo de doses injetáveis descritos para a cocaína
(do lavar as mãos ao cuidado com a pele e com as veias, das vacinas ao
tratamento das infecções) se aplicam aos usuários de heroína. O fato de seu
preparo exigir calor para a diluição (ao contrário da cocaína, que se dissolve
bem à temperatura ambiente), e de seu efeito durar horas (enquanto a cocaína
injetável dura menos de uma hora), com necessidade de menor número de
aplicações, ajuda a explicar por que os usuários de heroína são relativamente
menos vulneráveis (frente aos usuários de cocaína) a infecções por bactérias ou
fungos que possam estar na droga ou na água, ou a infecções transmissíveis pelo
compartilhamento do aparato de preparo e consumo. Os riscos são menores, mas de
forma alguma inexistentes: além de o calor não ser suficiente para a
esterilização (que seria a eliminação de todos os esporos de bactérias, os
vírus e os fungos), durante a aplicação o sangue aspirado para a seringa a
contamina.
A substituição da heroína
injetável pela metadona oral é bastante vantajosa em termos de RD. Essa
vantagem é ainda maior se levarmos em conta que o efeito mais prolongado da
metadona, ao exigir menos doses diárias, “liberta” o usuário para fazer outras
coisas não relacionadas à obtenção, preparo e consumo de drogas, ampliando seu
repertório de atividades cotidianas e suas perspectivas de vida.
Deve-se lembrar que a metadona
tem seus efeitos alterados em portadores do HIV que estejam se tratando com
Ritonavir (redução de até 37% da ação da metadona), Nevirapina e Efavirenz
(redução de até 60% do efeito da metadona). Essa interação não parece ser
impeditiva do uso dos anti-retrovirais, mas pode exigir ajuste da dose do
opiáceo.
Não existem programas de
fornecimento de metadona no Brasil, onde o consumo de heroína e ópio, no
momento, é pouco relevante. A introdução, com boa adaptação, da papoula na
Colômbia já vem fazendo com que aquele país se torne fornecedor de ópio e seus
derivados para o mercado ilegal. Como algumas rotas de tráfico passam pelo
Brasil, se espera um aumento, em médio prazo, do número de usuários desses
produtos devido a uma maior oferta. As características
sociológicas/comportamentais dos usuários de heroína provavelmente serão
diferentes das dos usuários de cocaína, o que poderá levar à necessidade de
revisão das técnicas dos programas de RD ora em operação no Brasil, cuja
experiência de trocas de seringas restringe-se a usuários dessa última.
Tabaco
O
tabaco é planta nativa das américas, rica em uma substância estimulante do
sistema nervoso – a nicotina –. É consumido sob a forma de pós para inalação
(rapé), de folhas secas para mastigação ou de cigarros, charutos e fumo para
cachimbo, modalidades estas mais comuns e difundidas. A nicotina tem efeitos
sobre a capacidade de concentração e rapidez de raciocínio, podendo também
atuar como relaxante muscular e levemente euforizante/anti-depressivo.
A fumaça dos cigarros, charutos
e cachimbos de tabaco possui muitas substâncias agressivas para as mucosas da
boca e do aparelho respiratório, e tóxicas para o corpo de um modo geral. A
nicotina, nas doses habitualmente obtidas com a fumaça dos cigarros, não causa
perturbações no funcionamento cerebral que justifiquem sua restrição no
desempenho de atividades que exijam capacidade de decisão ou habilidades motoras.
Portadores do
HIV sofrem maior risco de desenvolvimento de doenças das gengivas,
periodontites e cáries dentárias, que podem ser agravadas pelo uso contínuo do
tabaco, fumado ou mascado. Visitas mais freqüentes ao dentista e maior cuidado
com a higiene bucal, com pronto tratamento de lesões iniciais, constituem
sugestões para RD de tabaco. Da mesma forma, profissionais responsáveis pelo check-up de pessoas que fazem uso
intenso e prolongado de tabaco – os chamados fumantes “pesados” - devem estar
atentos para a detecção precoce de cânceres da boca, garganta, pulmões e
bexiga, só para citar os mais freqüentes.
Fumantes “pesados” de tabaco
também devem ser alertados sobre sua maior vulnerabilidade a complicações
comuns em tabagistas e ainda mais comuns em portadores do HIV, como derrames e
tromboses. Como os inibidores de protease alteram o metabolismo de açúcares e
gorduras, há ainda o risco aumentado de infarto, e a associação com o tabagismo
representa mais um fator de risco no longo prazo. Mais do que nunca é
necessária a adoção de hábitos que diminuam esses riscos, como a atividade
física e uma dieta saudável.
Relata-se que
uma maior ingestão de ácido ascórbico (vitamina C) contribui para diminuir a
toxicidade do tabaco, devido à ação anti-oxidante dessa vitamina.
Os efeitos do
tabaco sobre a saúde, assim como de qualquer outra droga (com exceção do
álcool), são diretamente proporcionais à intensidade e ao tempo de consumo. Se
há danos à saúde, é importante lembrar que mesmo uma diminuição na quantidade
de cigarros fumados já é benéfica, sendo também uma iniciativa de RD.
Uma vez que a
síndrome de abstinência da nicotina pode ser intensa e de difícil tolerância
(mesmo para quem está tentando apenas diminuir a quantidade de cigarros
fumada), o uso de formas alternativas de assimilação de nicotina para atenuação
dos sintomas, como adesivos e gomas de mascar, em terapias de substituição,
pode ser considerado uma estratégia de RD. Embora mascar tabaco não seja um
hábito isento de riscos à saúde – há associação com doenças das gengivas e
cânceres da boca - constitui alternativa menos danosa
para fumantes “pesados”.
Ainda que não existissem danos à
saúde para os “fumantes passivos” (os efeitos da fumaça ambiental para quem não
fuma são de difícil comprovação em estudos epidemiológicos exclusivamente
baseados em observações), apenas o desconforto que algumas pessoas relatam com
a fumaça em seu ambiente justifica, a nosso ver, as leis em defesa de ambientes
livres do cigarro: trata-se de uma questão de civilidade e respeito mútuo não
perturbar o ambiente partilhado, seja com barulho, bagunça ou fumaça,
independentemente da existência ou não de danos à saúde. Por outro lado, não
são raras as reações de perseguição e “patrulhamento” -
verdadeira “caça às bruxas” -, dirigidas a tabagistas, o que
nos soa igualmente desrespeitoso. A aversão à indústria do tabaco, acusada de
omissão de informações, manipulação genética de cepas de tabaco para obtenção
de maiores teores de nicotina (com um maior potencial de desenvolvimento de
dependência química), além de outros comportamentos eticamente questionáveis,
não pode ser transferida para os fumantes como se estes fossem seus cúmplices.
Convivência mutuamente respeitosa também é redução de danos.
Interação entre consumo de drogas
e infecção pelo HIV
Além dos pontos discutidos quando da descrição dos
usos e efeitos de cada droga, há outros aspectos de interesse para as pessoas
que vivem com HIV e com AIDS, comentados a seguir.
Uma questão freqüentemente formulada pelos
portadores, principalmente por aqueles que estão em tratamento ou que o
iniciam, é: “Posso beber?, ou “Posso usar drogas?”. Nossa postura é lembrar que
o objetivo do tratamento é permitir vida normal. Em princípio, o tratamento
anti-HIV não constitui contra-indicação absoluta para o uso de psicoativos, não
se justificando a interrupção do uso dos anti-retrovirais quando do consumo de
quantidades pequenas. Para definir o que se considera quantidade pequena, é
razoável discutir caso a caso. Regra geral, uma dose de cachaça, um copo de
vinho ou uma cerveja ao almoço é saudável - exceto se houver alguma
contra-indicação específica, como no caso dos portadores de neuropatia,
hepatites ou pancreatite, ou ainda aqueles com convulsões de difícil controle e
que podem ser agravadas pelo álcool, cocaína, crack e anfetaminas. A questão, portanto, é: o que se entende por
“beber” ou “usar” drogas? Algumas pessoas não conseguem manter o controle e
acabam bebendo muito quando começam, portanto, talvez para elas seja melhor não
beber nada. No que tange à necessidade de auto-controle, o mesmo raciocínio se
aplica a quaisquer drogas.
Para identificação dos riscos, é mais apropriado
avaliar os padrões de uso e discutir usos leves ou pesados, do que focalizar o
raciocínio em drogas leves ou
pesadas, já que a existência de danos (ou de benefícios) é conseqüência dos
padrões e formas de consumo das substâncias: quantidade, contexto do uso,
estado de saúde prévio e mesmo aceitação familiar, social e legal (CAMPOS,
2000).
O uso de qualquer psicoativo
deve ser compatível com o estado de saúde do usuário, avaliando-se os efeitos
das diferentes substâncias no organismo (incluindo eventuais interações entre
os psicoativos e os medicamentos em uso) e os efeitos do padrão de consumo na
saúde como um todo – adesão ao tratamento, padrão de sono, alimentação,
atividades físicas, bem-estar geral.
O uso pesado de drogas (não
exatamente qualquer uso) dificulta a aderência ao tratamento, facilita
reinfecções e exposição a infecções adicionais, além dos possíveis efeitos
adversos do abuso de drogas sobre a saúde per
si. Contudo, os efeitos deletérios sobre a saúde de alguns usuários estão
provavelmente mais relacionados à desorganização ou ausência de rotinas de
auto-cuidado (higiene, alimentação, hidratação, sono, busca e adesão ao
tratamento para as infecções) do que propriamente a efeitos tóxicos das
substâncias.
Possíveis efeitos das drogas
como causadoras, por si mesmas, de imunodeficiência, têm sido aventados (LEVINE
e SOBEL, 1995). Cabe observar, contudo, que as más condições de higiene, a
desnutrição e as dificuldades de acesso a cuidados de saúde não-segregantes são
mais importantes que esses efeitos na determinação de quadros clínicos
desfavoráveis e mesmo imunodeficiências.
Pela maior prevalência de tuberculose entre UDs,
mesmo entre indivíduos não portadores do HIV, é possível que haja benefício em
um uso mais liberal da vacinação (BCG), com reforços a cada 10 anos, e de
medicamentos profiláticos (como a isoniazida) para casos específicos (contatos
com doentes de tuberculose e PPD reator), sob supervisão médica. Outras vacinas
- como para a hepatite B e o tétano – também devem
ser mais lembradas e utilizadas de forma ampliada.
GERBER (1999) afirma que o
tabaco (para os fumantes “pesados”) e o etanol são estimulantes de enzimas
hepáticas, o que poderia acelerar o metabolismo de algumas medicações e,
portanto, diminuir seu efeito terapêutico.
Quanto
à associação de anti-retrovirais com os psicoativos, além dos pontos já
discutidos quando da descrição de cada droga, acrescentamos ter observado em
pequena amostra de pacientes do Hospital Eduardo de Menezes (Belo Horizonte,
MG) que o efeito semelhante à embriaguez provocado pelo Efavirenz (Stocrin®)
parece ter funcionado como “reforço positivo”, desencadeando “fissura” –
intenso desejo de usar psicoativos – em alguns usuários “pesados” de álcool,
cocaína e crack. Esse efeito,
contudo, não tem sido relatado por usuários de maconha. A discussão e o alerta
sobre esse ponto com usuários de drogas ajudam a gerenciar complicações como o
abandono de tratamento, relatado por um UD, sob alegação de que o Efavirenz “me
fazia usar crack”.
Já os portadores do HIV em uso de inibidores de
protease (principalmente Ritonavir) devem ficar atentos ao uso combinado com
medicamentos nem sempre relatados nas consultas, como o Viagra®, que pode ter
seu efeito potencializado: recomenda-se usar apenas ½ comprimido de 100mg, e só
aumentar a dose do Viagra® se após 60 minutos os efeitos não forem semelhantes
aos obtidos com dose plena. Da mesma forma, a associação de inibidores de
protease com medicamentos à base de plantas como o hipérico, utilizado como
calmante “natural”, apresenta risco de intoxicação e diminuição do efeito dos
inibidores de protease, com prejuízo para o tratamento.
Existem relatos de uma maior
freqüência de recusa de tratamento entre UDIs, quando comparados a outros UDs
(ICKOVICS e MEISLER, 1997) e àqueles que não fazem uso habitual de quaisquer
drogas, mas o uso de drogas em geral, quando se levam em consideração outros
fatores como o status social e perfis
psicológicos, não constituiu fator preditor de pior adesão ao tratamento
antiviral no estudo feito por Nemes e colaboradores (2000).
Em outro estudo que avaliou
fatores de adesão ao tratamento da tuberculose entre pessoas vivendo com HIV e
com AIDS, usuárias de drogas (ORTEGA et
alii, 1997) apenas o fato de ser usuário de drogas não constituiu fator
determinante de pior adesão, frente aos não usuários. Essa impressão é
compartilhada por JORDAN e outros (2000), que referem “(...) a não aderência ao
tratamento (...), mais do que ao uso de droga em si, pode estar relacionada ao
‘estilo caótico de vida’ de alguns UDIs.”, e alertam para a inadequação de se
presumir que todo usuário de drogas tenha um estilo de vida caótico, o que não
é necessariamente verdade, mesmo para usuários de drogas injetáveis. Esta
ressalva é fundamental para evitar que UD tenham seu acesso ao tratamento
restringido por preconceitos dos cuidadores, que poderiam deixar de prescrever
os medicamentos necessários por suporem que eles estariam a priori “condenados” a ter má adesão ou a serem “incapazes de
aderir aos tratamentos”. A propósito, a Constituição brasileira afirma que
“todos são iguais perante a lei”, e não “todos são iguais, exceto os usuários
de drogas”. Discriminação é crime (SIQUEIRA, 1999).
Independentemente da decisão das
pessoas que são portadoras de HIV e usuárias de drogas quanto a continuar ou
não usando drogas, elas têm direito ao tratamento e às orientações no sentido
de diminuir os riscos à sua saúde, constituindo obrigações éticas dos
trabalhadores da saúde a capacidade de lidar com situações desta natureza e a
atenção para com essa população sem condicionar o tratamento da infecção ao
abandono do uso de drogas. Discordamos dos programas norte-americanos, que
condicionam o acesso ao tratamento das conseqüências clínicas da infecção pelo
HIV à participação dos usuários de heroína nos programas de substituição com a
metadona.
Mesmo em
serviços de referência, é freqüente a ocorrência de atos de negligência por
parte dos cuidadores - como uma menor oferta de remédios para dor - para portadores do HIV
usuários de drogas, sob a alegação de estarem as substâncias analgésicas sendo
utilizadas por “puro vício”, mesmo quando há causas bem definidas para as dores
e que se saiba analgésicos comuns não serem psicoativos. Essa negligência, que
não deixa de ser uma forma implícita de punição aos UDs, pode vir escamoteada
sob acusações de que os UDs são “manipuladores”, “queixosos”, “sociopatas” ou “problemáticos”,
espelhando, na verdade, o desconhecimento e a incapacidade por parte dos
técnicos da saúde em lidar com UDs, e em focalizar a sua ação na abordagem dos
problemas de saúde, ao invés de se deterem em julgamentos morais.
As
relações deterioradas ou mesmo não existentes entre cuidadores e UDs são causa
de relutância e atraso por parte dos usuários de drogas em buscar cuidados - por temor de serem
segregados ou de terem de lidar com a intolerância que não raro encontram -, e de má adesão ou abandono
precoce dos tratamentos. Não se pode esquecer que o tratamento eficaz (com
duração e doses corretas) dos quadros infecciosos diminui a carga de patógenos
viáveis nos portadores (a “carga de infecção” ou infectividade) e, portanto,
contribui para diminuir a transmissibilidade, tanto via sexual como sangüínea,
do HIV e dos vírus da herpes ou das hepatites, do mesmo modo que o tratamento
da tuberculose diminui o número de casos secundários entre os contatos das
pessoas infectadas pelo bacilo de Koch. O tratamento dos doentes, a prevenção
de infecções e doenças entre usuários de drogas por meio de profilaxias (contra
hepatites, tuberculose, tétano) ou de medidas que tornem as relações sexuais e
o uso de drogas mais seguros, além do benefício óbvio para a saúde dos
tratados, constituem iniciativas de redução de danos para os usuários de drogas
de um modo geral, para as pessoas próximas a eles e para a coletividade.
Parte
deste aprendizado de convivência com os usuários de drogas (ou quaisquer outras
populações com determinados hábitos e práticas que possam ser objeto de
estigma) consiste em estarmos atentos às expressões que utilizamos para nos
referirmos aos usuários de psicoativos: “vício” é palavra usada para apontar
comportamentos e hábitos sobre os quais temos críticas do ponto de vista moral.
Ao rotular alguém de “viciado”, podemos ser interpretados como se estivéssemos
dizendo: “Eu o condeno”. Essa interpretação pode ter caráter depreciativo e inferiorizante para esse
“viciado” em relação a quem o rotula, e é claro que isso influencia a relação
que se estabelece com ele, impedindo a troca de informações importantes:
ninguém conhece melhor os processos de preparo e consumo de drogas que os
próprios usuários, conhecimento este fundamental para a identificação de pontos
passíveis de serem trabalhados no sentido de um uso mais seguro de drogas, com
ajuda do olhar dos técnicos da saúde, rompendo o processo de marginalização,
por si só fonte de danos.
Efeitos sobre a contagem de células CD4+ e sobre a carga viral
As pessoas infectadas pelo HIV
possuem muitas células com infecção latente: células em cujo código genético
existe a informação de como produzir HIV, mas que só o farão quando
estimuladas. Esse estímulo pode ser, por exemplo, uma infecção ou uma proteína
estranha inoculada no corpo. Quando alguém utiliza uma seringa suja de sangue,
além do risco de infecções (inclusive pelo próprio HIV, aumentando e,
possivelmente, diversificando os vírus presentes no organismo), está recebendo
proteínas do sangue de outra pessoa que funcionam como estímulos para que as
células latentes iniciem a produção de HIV, portanto aumentando sua carga
viral, o que por sua vez pode levar à queda no número de células CD4+.
Nos primeiros seis meses da
infecção, o organismo das pessoas infectadas pelo HIV busca estabelecer um
equilíbrio com o vírus, que tende a atingir um “estado de ajuste” (set-point), onde a carga viral se mantém
razoavelmente estável. Isso acontece em parte porque as defesas do corpo contra
o vírus conseguem organizar com alguma eficácia uma resistência. Quando um
portador se reinfecta com mais partículas virais (existem muitos subtipos do
HIV ou “cepas”), ele adquire vírus diferentes do “seu” e isso causa perturbação
naquele equilíbrio (além do risco de aquisição de cepas de HIV resistentes aos
tratamentos). Os portadores do HIV são, portanto, ainda mais vulneráveis a
reinfecções (e outras infecções), não fazendo sentido imaginar que “não preciso
me prevenir porque já sou infectado”. Tal vulnerabilidade ampliada independe da
forma de exposição a mais vírus, seja por sexo ou sangue nas seringas. Sexo
mais seguro e uso mais seguro de drogas constituem ambos, em quaisquer
circunstâncias, estratégias de RD.
Um ponto delicado:
quimioprofilaxia pós-exposição a HIV por compartilhamento de seringas
Desde
1995, sabe-se que o uso de anti-retrovirais imediatamente após exposições
acidentais ao HIV, como entre trabalhadores da saúde que se espetam com agulhas
sujas, reduz em até 80% a chance de o acidentado se infectar. Este esquema
profilático deve ser, idealmente, iniciado até duas horas depois do acidente e
durar de quatro a seis semanas.
É possível que algumas pessoas
que tenham, em circunstância incomum (não sejam compartilhadores “habituais” de
seringas), compartilhado seringas sujas de sangue, se beneficiem da profilaxia
com antivirais. Para as pessoas que compartilham seringas, não existe indicação
de uso de antivirais a cada vez que ocorrer compartilhamento pois o indivíduo
se manteria em uso, por períodos extremamente longos, de anti-retrovirais
profiláticos, o que propiciaria a emergência de vírus resistentes, e
dificultaria muito ou mesmo impossibilitaria o tratamento, caso necessário.
Há ainda o temor (não
investigado) de que a disponibilização de medicamentos profiláticos para
usuários “pesados” de drogas injetáveis possa provocar “relaxamento” nas
medidas de redução de danos mais eficazes, que são o uso de material limpo e
individual para o consumo de drogas e a adoção de medidas de sexo mais seguro.
Entretanto, merece ser citado
estudo de Schechter e colaboradores (2000) que avaliou o efeito da
disponibilização de medicamentos profiláticos - em dose suficiente para início
do tratamento, até buscar ajuda em serviço de saúde -
para uso após exposição a sexo sem proteção e concluiu que a posse dos
medicamentos, ao invés de diminuir, favoreceu a adoção de medidas de sexo mais
seguro (inclusive preservativos). A explicação oferecida por aqueles autores é
que os medicamentos no bolso funcionariam como um “lembrete” da materialidade
dos riscos e da necessidade de proteção.
Este ponto, como se vê, é hoje polêmico. O
Ministério da Saúde não autoriza a prescrição de anti-retrovirais profiláticos
para outras formas de exposição além de acidentes ocupacionais ou gestantes
portadoras do HIV. Nossa postura no que diz respeito a usuários de drogas,
contudo, é de avaliação caso a caso e indicação de profilaxia, inclusive também
contra hepatite B, em circunstâncias excepcionais. O mesmo raciocínio se aplica
a exposições devidas ao sexo sem proteção, como estupros ou acidentes como
ruptura de preservativos entre parceiros discordantes (quando um deles é
sabidamente portador e o outro não), adeptos do sexo seguro.
Conclusões e considerações finais
Para os que sofrem danos
decorrentes do consumo de psicoativos, mas têm dificuldades ou não desejam
parar de usá-los, há alternativas para tornar esse uso mais seguro, reunidas
sob a denominação de “estratégias de redução de danos”.
Usuários de drogas que vivem com
HIV e AIDS e seus cuidadores podem construir formas de cuidado mutuamente
satisfatórias e respeitosas, com ganhos para os indivíduos e para a
coletividade. Pequenas vitórias, como deixar a aplicação de drogas para depois,
diminuir a quantidade utilizada, se cuidar, e o respeito com os direitos
alheios representam passos importantes na construção de uma vida com qualidade
e de uma boa convivência.
O desenvolvimento de estratégias
de RD mais eficazes e factíveis depende da interlocução franca e respeitosa com
os usuários de drogas, o que só é possível com o abandono de posturas
condenatórias. Essas estratégias são fundamentais para o controle da epidemia
de HIV no Brasil (além dos seus efeitos sobre a prevenção de outras doenças
transmíssiveis por sangue ou sexo). Ainda que não se admitam as estratégias de
RD como legítimo direito dos usuários de drogas e contribuição essencial para a
superação de um paradigma tão insatisfatório como a associação imediatista do
uso de drogas com o crime ou com diferentes “problemas de saúde”, urge compreender
seu papel fundamental no controle de doenças que atingem a todos e na
diminuição de danos sociais.
A inexistência (para as drogas
ilegais) ou a precariedade (para as drogas legais) do controle de qualidade
destas substâncias constitui fonte de danos graves (infecções e overdose) para usuários marginalizados e
socialmente execrados.
Infecções e violência são a
principal causa de morte dos usuários de drogas ilícitas (KLATT, MALLS e
NOGUCHI, 1990). Além dos riscos para a saúde, os danos sociais também devem ser
abordados e enfrentados. Como grande parte destes danos advêm da reação social
contra os usuários de drogas ilícitas, incluindo-os na marginalidade, torna-se
necessário reconhecer que os trabalhadores da saúde (como de resto toda a
sociedade) têm muito a aprender com os usuários no sentido de diminuir os
preconceitos e as injustiças perpetradas contra eles.
O
objetivo maior das ações de RD deve ser a inclusão social e o rompimento da
marginalização dos usuários de drogas. Terminamos com fragmento de um poema de Drummond, como
metáfora para a proposta de RD:
A flor e a náusea
(...) Uma flor
nasceu na rua!
Passem de longe,
bondes,
ônibus, rio de aço
do tráfego.
Uma flor ainda
desbotada
ilude a polícia,
rompe o asfalto.
Façam completo
silêncio, paralisem os negócios,
garanto que uma
flor nasceu.
Sua cor não se
percebe.
Suas petálas não
se abrem.
Seu nome não está
nos livros...
É feia. Mas é uma
flor.
Furou o asfalto,
o tédio, o nojo e
o ódio.
Carlos Drummond de Andrade
(“A rosa do povo”)
Sugestões de leitura:
BASTOS F.I.,
MESQUITA F. (Orgs.). Trocas de Seringas:
Drogas e AIDS. Ciência, Debate e Saúde Pública. Coordenação Nacional de
DST/AIDS. Brasília: Ministério da Saúde, 1998.
BASTOS F.I. Ruína e reconstrução: AIDS e drogas
injetáveis na cena contemporânea. Rio de Janeiro: Relume-Dumará: ABIA:
IMS/UERJ, 1996.
DA SILVA, M.S. Se liga! O livro das drogas. Rio de
Janeiro: Editora Record, 1997.
Boletins da Associação Brasileira de Redutores de
Danos – ABORDA. Solicitar à ABORDA em Ribeirão Preto (SP): 0XX16-6055032, ou
via internet: aborda@org.br
EDWARDS G.,
MARSHALL E.J., COOK C.C.H. O tratamento
do alcoolismo – um guia para profissionais da saúde. 3ed. Porto Alegre:
Artes Médicas Sul, 1999.
MARLLAT G.A. et
alii. Redução de Danos – Estratégias
práticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artes
Médicas Sul, 1999.
MESQUITA F.,
BASTOS F.I. (Orgs.). Drogas e AIDS –
estratégias de Redução de Danos. São Paulo: Hucitec, 1994.
Bibliografia:
Associação
Brasileira de Redutores de Danos – ABORDA. 43% dos Usuários de Crack têm HIV. Boletim da ABORDA 3: 8, 2000.
Associação de
Redutores de Danos de Minas Gerais - REDAMIG – Relatórios de campo, não
publicados, Belo Horizonte, 2000.
CAMPOS, M.A. Educadores Sociais e Drogas – uma contribuição
para debate. Adolescência – a emergência
do novo. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social de
Belo Horizonte e AMEPPE, série TUDOHAVER, 3:29-36, 2000.
CAMPOS, MA. A
construção da cidadania - papel da epidemia de infeção pelo HIV. Revista Médica de Minas Gerais 5(4):263-266, 1995.
DOMANICO, A. Exposição no III Treinamento Nacional
de Redutores de Danos. São Paulo: ABORDA, 8 a 13 de Outubro de 2000.
GERBER, J.G. Drug
interaction issues in multidrug therapy of HIV infection. The PRN Notebook 4 (3):
16-20, 1999.
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research and care. J. Clin. Epidemil.
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weight gain, no safety problems. AIDS treatment news 38, de 4 de Agosto de 2000. Disponível via
internet: http://www.thebody.com/atn/348/marijuana/html, acessada em 5 de
Setembro de 2000.
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Paulo. São Paulo: NEPAIDS, 2000.
KLATT E.C.;
MALLS N.Z.; NOGUCHI T.T. Causes of death in hospitalized intravenous drug
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RIVIERA J.M.P.S.; GARCÍA R.R.; et alii.
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SAMPAIO C.M.A.;
TELLES P.; BASTOS, F.I. Redução de Danos: um mergulho nas características do uso
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Ministério da Saúde. Volume II:990, 2000.
SCHECHTER, Mauro e outros. Entrevista à
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Paulo, Brazil. The International Journal of
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VILARINHO, L. Exposição no III Treinamento Nacional
de Redutores de Danos. São Paulo: ABORDA, 8 a 13 de Outubro de 2000.
[1] Artigo
publicado como capítulo de livro: CAMPOS, M.A.; SIQUEIRA, D.J.R.; BASTOS, F.I.
Drogas e Redução de Danos – Abordagens para pessoas vivendo com HIV e AIDS. In PINHEIRO, R.M.; SILVEIRA, C.; GUERRA,
E. (org). Drogas e AIDS – Prevenção e Tratamento, páginas 71-104.
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2001.
[2] Há estudos sobre outras
substâncias não psicoativas cujo uso não medicinal é freqüente, como hormônios
anabolisantes, não comentadas aqui. Cabe lembrar ainda que as estratégias de
Redução de Danos se aplicam também ao uso de silicone líquido para modelar o
corpo por travestis. A propósito, veja-se o trabalho de Luiz Mott (1999): Silicone: A redução de danos para travestis.
Salvador, Editora Grupo Gay da Bahia.
[3]Para conceitos adicionais
sobre RD, além das leituras sugeridas ao final deste capítulo, veja-se Brasil,
C.S. (1999). Redução de Danos – conceitos, história, objetivos, estratégias. In Clínica AMMOR, ABORDA e Programa para
Infância Desfavorecida no Meio Urbano (PIDMU-União Européia). Relatório Técnico
do I Treinamento Nacional de Redutores de Danos. Belo Horizonte: Clínica AMMOR,
mimeo.
[4]A propósito, cabe lembrar
que nenhuma droga é “legalizada” no Brasil: no máximo são regulamentadas, como
o álcool e o tabaco. Essa opção (regulamentação) nos parece o caminho natural
para todas as substâncias psicoativas: não cabe “proibição” nem “liberação”. Há
situações em que o consumo de psicoativos, mesmo os de venda regulamentada,
necessita ser controlado: quando o seu uso coloca em risco direitos de
terceiros (ex: dirigir sob efeito de psicoativos, seja álcool, anfetaminas ou
maconha). Uma das referências para a tolerância ou não ao uso de qualquer droga
é em que medida esse uso fere os direitos alheios.
[5] A ketamina, um anestésico
que vem surgindo como “novo” psicoativo, constitui um bom exemplo de como uma
droga pode causar efeitos agradáveis ou desagradáveis conforme o estado
emocional de quem a utiliza: a literatura médica, habituada ao uso da ketamina
apenas em situações de sofrimento e stress
físico e emocional, relata como efeito colateral da ketamina “pesadelos e
pânico”, enquanto usuários de ketamina numa festa descrevem delírios e
alucinações agradáveis.
[6] Para mais informações sobre
a planta e seus usos, veja-se ROBINSON, R. O
grande livro da Cannabis – Guia completo de seu uso industrial,
medicinal e ambiental. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1999.
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